高龄患者行达芬奇机器人与胸腔镜肺癌根治手术的病例对照研究--《中国胸心血管外科临床杂志》2015年10期
高龄患者行达芬奇机器人与胸腔镜肺癌根治手术的病例对照研究
【摘要】：目的评估应用机器人手术系统为高龄患者行肺叶切除术的可行性和安全性。方法沈阳军区总医院胸外科在2012年5月至2015年3月期间共为25例70岁以上患者施行机器人肺癌根治术治疗作为机器人组,男17例、女8例,年龄(72.6±2.5)岁,筛选同期行胸腔镜肺癌根治术治疗高龄肺癌患者25例作为胸腔镜组,男17例、女8例,年龄(72.5±2.4)岁。两组患者均行肺叶切除术同期行肺门、纵隔淋巴结清扫术,比较两组疗效差异。结果两组患者全部为肺恶性肿瘤。机器人组25例患者在机器人下完成手术,手术完成率100%;胸腔镜组25例,1例中转为开胸手术。两组患者术中失血量[(66.2±44.2)ml vs.(356.0±349.2)ml,P=0.000]、清扫淋巴结数量[(23.2±9.8)个vs.(11.3±5.6)个,P=0.012]及术后卧床时间[(3.5±0.9)d vs.(4.2±1.1)d,P=0.017]差异有统计学意义,机器人组优于胸腔镜组。结论达芬奇机器人手术系统对于高龄患者行肺癌根治术手术治疗安全、有效,且较胸腔镜手术创伤更小,患者恢复更快。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R734.2;TP242【正文快照】：
高龄患者行达芬奇机器人与胸腔镜肺癌根治手术的病例对照研究徐惟,王述民,许世广,刘星池,李博,孟浩,曲家骐沈阳军区总医院胸外科(沈阳110016)上世纪90年代达芬奇(da Vinci)机器人手术系统在美国问世,进一步推动了外科微创理念的发展[1]。自从21世纪初,机器人技术在外科方面应
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胸腔镜肺微创手术的发展与技巧
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胸腔镜肺微创手术的发展与技巧&&&&&&&&&&&&&& 上海瑞金医院胸外科邱维诚&&&&&&&&&&&&&&&& 上海交通大学附属瑞金医院胸外科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 邱维诚&胸腔镜下肺微创手术，在我国始于上世纪90年代。经历了萌芽期（年），成长期（年），稳定期（年），到成熟期（2006年-现在）。由开始时只能做些肺活检、肺大泡切除、肺楔形切除、血气胸治疗和交感神经切断等简单手术，经广大胸外科专家二十余年的努力，到目前的肺叶切除、肺段叶切除、肺叶袖式和双袖式切除及系统淋巴结清扫等复杂的肺癌根治性手术。微创手术的方式也是八仙过海，各显神通。有北大人民医院王俊教授创始的王氏手法，有华西刘伦旭教授倡导的单向式胸腔镜下肺叶切除等。随着微创技术的发展，微创手术的器械为适应手术的需要而不断创新和改进。手术切口有四孔、三孔、二孔和单孔法等不同。胸腔镜的使用由最早在小切口中仅起到手电筒式照明的作用，过渡到望远镜式观察肺手术野，到目前在电视屏幕上起到放大镜作用，观察肺的结构和具体的操作。开始有人怀疑微创手术清扫淋巴结不彻底，随着操作技术的成熟，胸腔镜下清扫淋巴结，因为它有放大作用，比常规手术看得更清楚，所以能清扫得更彻底。由于腔镜下缝合技术的掌握，近十年来各大医院相继开展了肺袖式切除后支气管和血管的重建吻合，更好地体现了最大限度切除病灶和最大限度保留肺功能的肺手术原则。全国也涌现了一批大师级的专家，通过举办各种学术交流会、学习班、培训班，使肺微创手术在全国各地普遍开展，操作技术日趋完善、成熟。肺微创手术的关键是安全，孔的多少仅是途径，不必苛求。安全、确切和彻底切除肿瘤才是目的。由于肺的血管直接与心脏相连，肺叶切除主要是肺血管的处理，肺动脉即使有针孔大小的损伤，处理不好也会引起大出血，因此防止出血是手术成功的关键。微创肺叶切除的指征，随着个人技术的成熟，肿瘤大小是相对的，但肺血管与转移淋巴结的关系是能否作微创的主要依据，如果转移淋巴结与血管浸润较紧密，分离有困难，那么需要术中扩大切口，胸腔镜辅助下分离血管较安全。通常淋巴结仅浸润血管鞘，因此鞘内分离血管较安全。胸腔镜肺叶切除在操作时一般采取先易后难的顺序。在切开肺韧带和肺门前后纵膈胸膜后，先游离肺静脉，左手持吸引器，右手拿电钩，电钩勾起血管鞘及结缔组织，吸引器推开血管，扩大间隙，使电钩与血管间有一定距离后，再电灼切开。电灼的数值一般在40左右，过大会击伤击穿组织。通常沿血管纵轴切开至一定长度。电钩背插进血管鞘，翻转方向，用尖端挑起血管鞘，吸引器挡在电钩与血管间，保护血管，扩大间隙后切开鞘膜，游离血管两侧后，吸引器推移血管显露后方结缔组织，或用卵圆钳提起血管显露其后壁，或用电钩直角部位推开血管，勾起血管背面结缔组织切断。每次切开，勾起的组织少些，看清了再切，当血管的两侧及背面结缔组织切开后，再用直角钳穿过就容易了。在处理肺动脉时，切割缝合器穿过血管背面时动作要轻柔，闭合后不要侧翻和摆动，以免损伤，这些技巧在实践中逐渐提高，熟能生巧。病灶的定性与定位。由于体检中普遍采用胸部CT扫描和肿瘤指标的检测，因此小于5毫米的GGO也能被发现，是随访还是手术，根据肿瘤的大小、形态、密度等综合考虑。如怀疑恶性可能，进一步检查病灶的三维CT重建，大于8毫米的结节可作PET-CT，位于肺浅表的结节可作经皮肺穿刺，较深部位结节经支气管穿刺活检，如有纵膈或隆突下淋巴结肿大，可作EBUS-TBNA检查，肺外周的结节，在微创手术中可先作病灶肺楔形切除后送冰冻切片检查。尽量在作肺叶切除前获取明确的病理学诊断，以免造成不必要的损失和麻烦。如GGO需随访的，一般2-4个月左右一次，在随访中发现结节直径增加25%，则体积已增大1倍，恶性肿瘤的倍增时间一般在三个月左右，二年没有变化的，恶性可能性较小，但也有五年后迅速增大的恶性病灶。随访中如结节实体成份增多，密度增加，则恶性可能性大，此时应考虑手术治疗。有些术前不易获取病理诊断的，如结节较小位置又较深，或靠近肺血管、心脏大血管、或有肩胛骨阻挡无法穿刺等，术前应特别告知，家属理解并积极要求手术时，签字后才可作肺叶切除。在肺微创手术时，首先要探查病灶，找到病灶确切位置后，才能作相应的肺叶切除。病灶位置的确定，有术前CT定位下穿刺留针或局部注射美兰，或采用时钟定位法，或术中作超声定位。位于肺浅表有胸膜凹陷症的结节或实体成分较多质地较硬的结节，经肉眼或手指触摸或器械触滑动作定位。但有的GGO由于实体成分少而质地与正常肺组织相近的原位癌，或病灶小又位置深，使定位很困难，只能根据时钟定位法作楔形肺切除或肺叶切除。手术切除的范围。根据肺癌的分期，肿瘤的部位和患者的年龄，全身情况，肺功能等综合考虑后作出。一般位于肺表面的，T1N0M0的肿瘤或高龄、全身情况和肺功能欠佳的，可考虑肺楔形切除或肺段切除，GGO实体成份≤50%的肿瘤，可作肺段切除。肺叶切除目前仍是肺癌手术的标准术式。少数位于支气管开口的中央型肺癌，需作胸腔镜下肺袖式或双袖式切除，支气管或肺血管重建，用二根4*0 prolene线连续缝合后抽紧打结，而不同于直视下间断缝合。手术顺序。微创肺叶切除没有固定的顺序，先易后难，个体化治疗。肺静脉位于肺门的前方或下方，位置浅表，容易解剖，因此最先处理。先处理静脉，防止操作引发的血行转移可能。如果肺裂完全，肺动脉容易解剖，则先处理肺动脉再处理支气管。如果肺裂不完全，切断肺静脉后，右肺上叶接着处理尖前段动脉，左肺上叶接着处理尖段和前段动脉，因这些动脉不在叶间裂，位于肺门的上方，位置表浅，易解剖。左右上叶在处理完这些血管后，就可以解剖上叶支气管，摘除支气管旁淋巴结，将支气管充分游离后，Endo-GIA 60*4.8mm距上叶支气管口12.5px处闭合，在通气试验核对无误后切断，再处理余下的肺动脉和叶间裂。在右肺中叶和左右肺下叶，在处理肺静脉后，接着处理支气管，再处理肺动脉，最后处理叶间裂。单向式肺叶切除采用的就是先易后难的处理模式。如果肺动脉与支气管间有较难分离的淋巴结时，即使分裂完全的肺动脉易显露，也可先在支气管与淋巴结间解剖分离，切断支气管，再摘除淋巴结，最后处理肺动脉，这样较安全。如果先处理肺间裂，再处理肺动脉的，则在叶间肺静脉分枝间，肺动脉平面的上方分出间隙，再将其叶间裂切开。总之，先易后难使肺微创手术既安全又易行。意外情况的处理及预防。微创肺叶切除的常见发症，也是最危险的发症是术中出血，主要是肺动脉出血，一旦遇到出血，先用卵园钳等器械压迫止血或用卵圆钳夹住出血部位，然后扩大切口，牵开器牵开后，直视下止血。先解剖出血部位血管的近远端，或阻断肺动脉主干，无损伤钳夹住近远端后移开卵圆钳，找到出血点后缝合止血，或用钛夹钳闭出血点，或结扎出血血管的根部和远端。血管残端针孔少量渗血，用毛纱压迫几分钟后会自行停止。切割后的血管残端不可牵拉钳夹，否则会引起缝合钉变形而致残端出血。淋巴结清扫，一般用超声刀和电钩结合进行，小的支气管动脉闭合切断后摘除淋巴结，使术后渗血减少。术中血管的残端和支气管的残端长度均控制在5毫米左右，太长会形成血栓，血栓脱落会造成栓塞而产生严重发症，太短，出血时止血困难。支气管残端过长会造成分泌物在残端中积聚，引起感染和咳嗽。分裂不全的肺裂切开后，切缘用3*0 prolene线连接缝合，防止切缘出血和漏气，形成小的支气管胸膜漏。较粗的支气管动脉应钛夹钳夹或结扎后切断。因支气管动脉直接来自于主动脉，压力较高，一旦出血，不会自行停止。关闭胸壁切口时，胸腔镜应仔细查看有无切口出血，彻底止血后才能关闭切口，如放置一根胸引管，在胸引管顶端有二个孔，放在胸腔顶部，在胸壁切口距胸引管出口100px处再有二个孔，这样排气排液效果好，不会造成胸腔积液和肺不张。本文让一般读者能了解肺微创手术的一些细节，以使对此有个正确的认识和了解。也给年轻的同行一些技术上的指导，使他们更快成长，少走弯路。也希望专家给予指教，共同提高。
擅长：心脏、食管、贲门肿瘤、肺部、纵隔肿瘤
副主任医师
擅长：肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、转移性胸部肿瘤、恶性胸腔积液等疾病采取以手术为主的综合治疗；胸部微创手术；包括：胸腔镜下肺叶切除术，肺肿块切除，纵隔肿瘤切除术，肺大泡切除（气胸治疗），手汗症，胸腹腔镜下食管癌根治术
擅长：肺部肿瘤及小结节，纵隔肿瘤胸腺疾病，食管及胃贲门部肿瘤，气胸手汗症等胸腔镜的微创外科治疗
副主任医师
擅长：食管肺纵隔疾病，冠心病，先心病，瓣膜病
擅长：心血管外科、特别是冠心病外科
副主任医师
擅长：胸腔镜手术，食管、肺肿瘤,纵隔肿瘤，手汗症的胸腔镜手术治疗
擅长：对肺癌、肺小结节微创手术处于学科前沿，采用单向单操作孔的先进技术，既安全、又彻底切除病灶。有多篇文章供参阅。胸外科的手术，如肺、食管、纵膈、血气胸、手汗症等。85%以上手术均采用微创技术。
擅长：食道肿瘤、肺肿瘤、纵膈肿瘤的外科手术及综合治疗。普胸外科疑难疾病诊疗
擅长：以胸腔镜微创手术为基础治疗肺癌，肺结节，食管癌，贲门肿瘤，纵膈肿瘤，气胸，肺大泡、手汗症等
副主任医师
擅长：食管、肺部、纵膈肿瘤的手术及胸腔镜诊疗达芬奇手术机器人研究报告_百度文库
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世界微创手术前沿—— 达芬奇机器人手术系统
一、什么是达芬奇机器人辅助胸腔镜技术& & 随着世界科学技术水平的发展，手术走向微创，让患者的痛苦降低到最低，让局部的病变尽可能在局部得到治疗，都正在化为现实！达芬奇机器人是美国宇航局NASA最先开始推动的医疗项目，最开始的目的是用于外太空的探索，为宇航员提供医疗保障，提供远程医疗。& & 在胸部打几个长约1-2cm的小孔，将带有摄像机镜头的微型手术器械通过小孔送入胸内，在3D屏幕监视下可以不留死角地找到病变位置，对其实施根治性手术，且伤口只需用可吸收的缝线缝合或者贴上创可贴即可。第三代的手术机器人被认为是胸外科领域最大的技术革命。随着机器人胸腔镜手术技术的发展，胸外科手术也迎来了“微创2.0” 时代。&采用达芬奇手术机器人做手术二、达芬奇机器人辅助胸腔镜技术的优势& & 我院引进达芬奇手术机器人系统，是中南地区的第一台，同时也是最先进的Da Vinci Si系统。该系统具有高清放大、操作稳定、高度灵活等特点，在胸外科微创手术中较传统胸腔镜（VATS）具有显著优势：1.机器人机械臂的运动模式保持了手眼一致、手与器械端运动一致，从而达到人对器械的有效控制，有助于医生将开放手术中的经验应用到机器人手术中；2.机械臂的操作手可完全模仿人手腕动作7个自由度，更重要的是，其活动范围远大于人手，同时还设计了很多提示来协助手术；3.医生手上动作被等比例调整，滤除抖动，动作幅度可按比例缩小，在狭窄解剖区域中机械手比人手显现出更大的灵活性；4.由于可以同时操作多个机械臂，全部手术可由一个主导医生完成，只需要1个助手配合即可；5.机器人的“眼睛”是一部三维、高分辨率的立体腔镜，可获得放大15倍的高清晰立体图像，因此定位比开放手术更加全面、精准，实现术中实时信息的整合显示。我院的手术机器人系统还有很多“独门绝技”，例如功能确认系统可以进行手术器械冻结功能以确保安全；术者使用确认功能，确保更换器械时更安全；设备智能自检系统，开机时和手术中随时检查系统和手术器械的状态；屏幕符号显示随时了解工作状态；具有双向视听通讯功能，配备了便于沟通的扬声器和画中画功能等。精细度超过人手的机械臂、精准度超过人眼的立体腔镜、精确度超过人脑反应速度的安全控制系统，使得该系统特别适合胸外科各类手术，可以明显降低患者术中失血量、输血率、住院时间及术中术后并发症，极大提升了手术的成功率和安全性，最大限度地减轻了患者的创伤和痛苦。三、欢迎胸外科患者到我院咨询和接受微创手术治疗& & 欢迎胸外科患者带上以前所有检查结果及病历资料来我院接受诊治，我们会根据患者的不同情况，全面分析病情，选择最适合患者的个体化治疗方案。& & 廖永德教授专家门诊时间：周三下午、周四上午；地点：武汉同济医院门诊大楼5楼外科专家门诊。住院地址：同济医院外科大楼12楼东区（胸外科III病区）。& & 如有什么疑问，也可通过我的网站附：达芬奇手术机器人创意视频：& 达芬奇机器人缝葡萄皮& 达芬奇机器人折千纸鹤& 达芬奇机器人画迷你油画
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达芬奇手术机器人实际应用优势
　　工控摘要：当前机器人家族是非常繁荣，各类机器人层出不穷，并投入实际应用，在诸多机器人产品中，医疗机器人由于其独特的作用在无疑是业界一大明星。　　　　达芬奇机器人是高度集成化腹腔镜系统。大家可能对现在流行的微创治疗手段如：胸腔镜、腹腔镜、妇科腔镜等有所了解，达芬奇机器人进行手术操作的时候也需要机械臂穿过胸部、腹壁。总体而言，达芬奇外科手术系统是一种高级机器人平台，其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。　　　　达芬奇手术机器人是目前治疗疾病的首选与方法，与其他治疗方法相比具有很大的优势，但是很多人并不了解达芬奇手术机器人，那么，达芬奇手术机器人的优势有哪些?下面就请专家详细为大家介绍一些。　　　　达芬奇手术机器人系统是一种高级机器人平台（简称智能微创手术），其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。通常，实施开放式外科手术需要输血，会带来传染疾病等危险，而机器人做手术则出血很少。普通开放式外科手术，患者则需2天至3天才可出院，6周后才恢复正常活动，而用机器人做手术后，患者1天即可出院，1周后即可正常活动。　　　　专家指出，达芬奇手术机器人的优势非常明显，手术操作更精确，与腹腔镜（二维视觉）相比，因三维视觉可放大10-15倍，使手术精确度大大增加，术后恢复快，愈合好，创伤更小，使微创手术指征更广，减少术后疼痛，缩短住院时间，减少失血量，减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连，增加美容效果，使患者更快投入工作。
(来源：工控网（百站）)
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