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&&&&&&&&&&&&【2017年整理】2013ash、ish高血压管理指南
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【2017年整理】2013ash、ish高血压管理指南
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资源描述：慢性肾病：这类继发性高血压通常可以通过辅助检查（如血肌酐水平）进行明确。醛固酮增高症：这种情况通常伴发血钾升高，但是也有血钾正常的情况。高血压患者经3药联合治疗后，其中有20%是因为醛固酮增高症。睡眠呼吸暂停：不是所有的睡眠呼吸暂停患者均存在高血压，但是两者之间存在显著相关性。如果患者有夜间打呼噜以及白天疲乏困倦的病史，可以做出初步诊断。明确诊断通常需要睡眠试验诊断。其他继发性高血压的常见病因包括肾动脉硬化、主动脉缩窄。β 受体阻滞剂或者交感神经阻滞类药物联用时，血管舒张剂降压效果最佳。因此，这类药物通常作为四线药物，或在其他药物基础上加用药物。肼苯哒嗪是这类药物中应用最为广泛的。如果一些患者的高血压较难控制，一些专家会使用米诺地尔这种强效降压药物。肼苯哒嗪常见问题是液体潴留和心动过速；并且可以抑制头发生长。临床上，通常使用呋塞米减轻液体潴留。盐皮质激素受体拮抗剂这类药物中最常用的药物为安体舒通。安体舒通最早用于治疗高醛固酮血症，安体舒通目前已经成为心衰治疗的标准用药。治疗难治性高血压的药物通常是安体舒通。依普利酮是一种较新型的药物，且耐受性较好。这类药物与其他3种药物联用时（ACEI 类药物或 ARB 类药物/钙通道阻滞剂/利尿剂）可用于治疗难治性高血压。主要副作用为男子乳房女性化和性功能障碍。当安体舒通的使用剂量较小（小于25mg/d）或者选用较贵的同类药物，副作用会减小。此外，使用这类药物时通常还会出现高钾血症，当肾功能下降的患者联合使用安体舒通与 ACEI 类药物或 ARB 类药物时，高钾血症更易出现。当患者 eGFR<50时，应谨慎使用这类药物。当盐皮质激素受体阻滞剂与 ACEI 类药物或 ARB 类药物联用时，在开始使用的第一个月必须监测血钾水平，并且此后要规律监测血钾（每3-6 个月） 。难治性高血压的治疗对于大多数患者，1种、2种或3种药物联合使用时可以将血压控制在<140/90 mm Hg。最常使用的两种药物组合是 ACEI 类药物+钙通道阻滞剂、ACEI 类药物+利尿剂、ARB 类药物+ 钙通道阻滞剂、ARB 类药物+ 利尿剂，这四种那个药物组合对于80%的来说均可有效控制血压。确诊难治性高血压时应注意通过测量家庭血压进行确认，如果可以获得动态血压监测，效果最佳。如果3药联用时仍不能控制血压，加用盐皮质激素拮抗剂（如安体舒通） 、β 受体阻滞剂、交感神经阻滞剂、α 受体阻滞剂、或者直接血管舒张剂通常有效。如果以上药物治疗仍然不能控制血压，医生应注意明确患者的依从性。应注意核查患者是否正在服用可以干扰高血压治疗的其他药物。比如，非甾体类抗炎药、感冒药以及一些抗抑郁药。同时，应该注意患者饮食，比如是否高盐饮食。继发性高血压：如果上述治疗措施均无效，应该考虑继发性高血压。此前控制良好的高血压患者如果血压骤升骤降，或者出现高血压急症，应考虑是否存在继发性高血压。者中可以考虑使用。一些不能耐受 beta 受体阻滞剂的房颤患者，也可考虑使用这类药物控制心率。非二氢吡啶类药物也可降低蛋白尿。钙通道阻滞剂降低血压效果较强，尤其是于 ACEI 类药物或 ARB 类药物联用时降压效果更好。这类药物再不同种族人群中，效果一致。二氢吡啶类药物可与 beta 受体阻滞剂，临床效果比较安全。但是不推荐非二氢吡啶类药物与 beta 受体阻滞剂联用。β 受体阻滞剂：β 受体阻滞剂可降低心排量同时也可减少肾脏的肾素排泄。β 受体阻滞剂对于有心梗和心衰病史的患者，临床收益最强。对于心绞痛患者的管理也有效。β 受体阻滞剂在黑人群体中的临床效果没有其他种族中的临床效果好。β 受体阻滞剂在预防高血压患者的中风和心血管事件风险上没有其他几种主要药物有效；但是具有心梗以及心衰病史的患者应该使用此类药物。许多 β 受体阻滞剂对糖代谢过程会有不良影响，因此不推荐用于有糖尿病风险的高血压患者，这一点在与利尿剂联用时更应注意。这类药物也可能与一些易感患者中的心脏传导阻滞有关。β 受体阻滞剂的主要负作用是导致性功能减退、疲倦、降低运动耐受度。拉贝洛尔是兼有兼有 α 受体及 β 受体阻滞剂作用的降压药，广泛应用与高血压急症（静脉注射） 。也可用于孕期或哺乳期妇女的高血压治疗（口服） 。α 受体阻滞剂α 受体阻滞剂可阻断动脉 α 肾上腺素受体，从而阻碍这些受体的缩血管作用。因为目前没有关于这类药物降压效果的充足证据，因此这类药物很少作为降压治疗的初始药物。但是当 α 受体阻滞剂与其他降压药联用时，如利尿剂、β 受体阻滞剂、ACEI类药物可用于治疗难治性高血压。为达到最大降压效果，α 受体阻滞剂通常与利尿剂联用。由于 α 受体阻滞剂对于血糖、血脂水平有益，因此，当两者联用时，α 受体阻滞剂可中和部分利尿剂的负作用。α 受体阻滞剂可用于治疗良性前列腺肥大，因此对于同时患有前列腺肥大的老年高血压患者，可选用此类药物。中枢性 α 受体激动剂药物这类药物最常见的有可乐定片与 α- 甲基多巴，他们通常通过降低来自中枢神经系统的交感传出神经而起作用。这类药物在绝大多数高血压患者中均有效。主要负作用为困倦和口干，这也降低了此类药物在人群中的使用率。与口服可乐定片相比，可乐定控释贴的负作用更少。但是控释贴的效果要比口服要更贵。在包括美国在内的一些国家，α- 甲基多巴被广泛用于治疗孕期高血压。直接血管舒张剂这类药物，尤其是肼酞嗪和米诺地尔，常可导致液体潴留和心动过速。当与利尿剂、的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用 ARB 类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始 ACEI 类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。孕期高血压患者禁用 ARB 类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时禁止使用 ACEI类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。噻嗪类利尿剂与类噻嗪类利尿剂：这类药物的作用机制是增加钠离子排泄，并且可能具有舒张血管的作用。氯噻酮、吲达帕胺、以及氢氯噻嗪的临床收益已被证实，前两种药物的证据级别最强。氯噻酮与氢氯噻嗪相比，其降压效果更强并且降压效果持续更久。这类药物的副作用主要是代谢性的，包括高钾血症、高糖血症以及高尿酸血症） 。这类副作用将随着使用剂量下降（比如12.5mg 或者25mg 的氢氯噻嗪、氯噻酮）而减少；此外，也有证据表明，当此类利尿药与 ACEI 类药物或 ARB 类药物联用时这些副作用将减少；将利尿剂与保钾利尿剂也可预防低钾血症。尽管利尿剂与钙通道阻滞剂联用时降压效果较好，但是当利尿剂与 ACEI 类药物或ARB 类药物联用时，降压效果最佳。注：利尿剂联合 b 受体阻滞剂也是降低血压的有效组合，但是由于这两种药物均可增加血糖水平，因此对于有糖尿病风险的患者，这两类药物联合使用时应比较谨慎。钙通道阻滞剂：这类药物通过阻断动脉平滑肌细胞钙离子通过 L 通道的内向转运。钙通道阻滞剂分为以下两种药物：二氢吡啶类药物，比如氨氯地平和硝苯地平，这类药物通过舒张动脉降低血压；非二氢吡啶类药物，比如地尔硫卓和维拉帕米,这两类药物不仅可以舒张血管，还可以降低心率和心肌收缩力。CCB 类药物中最常使用的二氢吡啶类药物，如氢氯噻嗪和硝苯地平。一些大型的高血压临床研究已经证明，这些药物可降低心血管事件风险和中风风险。钙通道阻滞剂的主要副作用是外周性水肿，这种副作用再高剂量时最明显。但是，联用 ACEI 类或 ARB 类药物，此类副作用会减弱。不推荐非二氢吡啶类药物用于心衰患者，但是氨氯地平对于标准治疗下的心衰患者（包括接受 ACEI 类药物）应该是安全的。一些非二氢吡啶类药物，如维拉帕米和地尔硫卓可以减慢心率，因此在心率较快的患患者中，临床疗效已经明确。通常情况下，ACEI 类药物作为单一用药时在白人患者中效果优于黑人患者，这可能是由于黑人患者中得 RAS 系统通常不够活跃所致。但是当 ACEI 类药物与钙通道阻滞剂或利尿药联合使用时，不同种族之间的效果是相似的。不要将 ACEI 类药物和 ARB 类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用 ACEI 类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始 ACEI 类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。孕期高血压患者禁用 ACEI 类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时禁止使用 ACEI类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。ARB 类药物：ARB 类药物和 ACEI 类药物一致，抑制 RAS 系统。ARB 类药物通过阻止血管紧张素 II作用于 AT1受体发挥作用，从而干扰受体作用。ARB 类药物优于 ACEI 类药物： ARB 类药物耐受性较好。因为此类药物并不引起咳嗽，极少引发 angioedema。ARB 类药物的功能和作用与 ACEI 类药物作用相似，在临床上，如果患者可以负担得起这类药物，ARB 类药物优于 ACEI 类药物。和 ACEI 类药物相似，ARB 类药物也可导致血肌酐水平增加，但是一般情况下，这只是功能性改变，是可逆的而且无害。ARB 类药物没有剂量依赖性的副反应，因此初始治疗应用此类药物时，一般采用中等甚至最大推荐剂量。对心血管和肾脏功能的影响：ARB 类药物在心血管与肾脏功能方面的效应与 ACEI 类药物相似。ARB 类药物在白种人和黄种人中的疗效优于黑人患者，但是当 ARB 类药物与钙通道阻滞剂或利尿剂联用时，不同种族人群中的治疗效果相同。这一点与 ACEI 类药物一致。不要将 ACEI 类药物和 ARB 类药物联用。因 相关资源
暂无评论，赶快抢占沙发吧。依那普利与比索洛尔联用治疗充血性心力衰竭疗效观察
充血性心力衰竭(CHF)是许多心血管疾病的严重或终末阶段的临床表现,已成为心内科的常见病之一,CHF发生及发展的基本机制是心肌重塑。使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β-受体阻滞剂治疗CHF,能显著改善心衰患者的临床症状,增加左心室射血分数(LVEF),减轻甚至逆转左室重构,产生有效的血液动力学效应。因此,对小剂量依那普利及比索洛尔治疗CHF的临床疗效进行了观察,现报告如下。资料与方法1病例选择所选60例CHF均为我院2004年1月—2007年10月住院患者,其中冠心病25例,肺心病17例,扩张型心肌病10例,高血压性心脏病5例,风心病3例,其中男48例,女12例,随机分为治疗组及对照组各30例。治疗组年龄34岁~70岁,平均(51.5±6.3)岁,对照组年龄40岁~71岁,平均(56.6±8.3)岁。按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准,入选患者均为心功能Ⅱ、Ⅲ级,心率均在60次/分以上,超声心动图检查LVEF...&
(本文共3页)
权威出处：
我科自 2 0 0 2年用比索洛尔加依那普利治疗慢性充血性心力衰竭 (CHF) 40例 ,疗效满意 ,现报道如下 :1　临床资料1 1　一般资料 :将 78例CHF患者随机分为治疗组和对照组。治疗组 40例 ,男 2 1例 ,女 19例 ,年龄 3 6～ 79岁。其中冠心病或伴高血压性心脏病 3 2例 ,扩张型心肌病 6例 ,风湿性心脏瓣膜病 2例。心功能按NYHA分级法 :Ⅲ级 2 9例 ,Ⅳ级11例。对照组 3 8例 ,性别、年龄、心衰病因、心功能分级与治疗组基本相同。两组病例有可比性。1 2　治疗方法 :对照组按强心、利尿、扩血管剂等常规治疗 ,治疗组于常规治疗的基础上 ,同时口服比索洛尔 (博苏 )1 2 5～ 10mg/d和依那普利 2
5～ 10mg/d。每日剂量分 1～ 2次口服 ,从小剂量开始逐渐增加剂量 ,应使收缩压≥ 90mmHg ,心率≥ 5 5次 /min为宜。随访时间为 1年。1 3　疗效判断标准 :...&
(本文共2页)
权威出处：
笔者在常规治疗的基础上加用依那普利和倍他乐克治疗2 1例充血性心力衰竭 (CHF)患者 ,并进行了随访观察 ,现将结果报道如下。1　临床资料1 1　一般资料　选择 1998年 2月— 2 0 0 2年 5月我院收治的4 0例CHF患者 ,随机分为 2组。治疗组 2 1例 ,其中男 14例 ,女 7例 ;年龄 4 2～ 84岁 ,平均 5 6 .2 7岁 ;按NHYA心功能分级 ,心功能Ⅱ级 11例 ,Ⅲ级 7例 ,Ⅳ级 3例。对照组 19例 ,其中男 11例 ,女 8例 ;年龄 4 0～ 79岁 ,平均 5 4 .7岁 ;心功能Ⅱ级 10例 ,Ⅲ级 5例 ,Ⅳ级 4例。两组患者年龄、性别、心衰程度相似 ,具有可比性。两组患者均排除急性心肌梗死、急性心肌炎以及肝肾功能衰竭等疾病。1 2　治疗方法　两组均给予地高辛 0 .12 5～ 0 .2 5mg ,双氢克尿噻 2 5～ 5 0mg ,安体舒通 2 0～ 4 0mg口服 ,均每天...&
(本文共2页)
权威出处：
依那普利是目前临床上常用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)之一,具有降压作用平稳,降压谷峰比值高,不良反应少,价格便宜等优点。我们观察依那普利对心力衰竭(心衰)有关的激素内分泌及血管内皮功能的影响。一、资料和方法1.研究对象:2 0 0 2年1月至2 0 0 3年6月我院心力衰竭患者共4 3例,符合AHA(美国心脏协会)标准,参照美国纽约心脏病协会(NYHA) 1974年心力衰竭判定标准,心功能Ⅱ级30例,Ⅲ级9例,Ⅳ级4例。男2 8例,女15例,年龄5 0～92 (6 5
2 )岁。其中冠心病2 2例,高血压病15例,扩张性心肌病3例,风湿性心脏病2例,快速心房纤颤1例。在过去4周内曾服用ACEI类药物及出现过严重低血压及严重咳嗽反应者均予以排除。2 .方法:所有患者在口服依那普利之前一周停用其他血管扩张剂,仅使用利尿剂和洋地黄制剂,开始给予依那普利2
5mg ,每天2次,若血压无明显降低,每隔2天调整1...&
(本文共1页)
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充血性心力衰竭是心脏病发展到一定严重程度时，心脏虽有足量的前负荷，但所排出的血量仍不能维持人体所需的一种临床—病理生理综合征，对病人危害大，临床治疗较困难，需要临床的准确诊断和多种药物的合理联合治疗。血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）自１９８０年引入临床以来，已被证明对充血性心力衰竭有确切疗效，并在临床上得到广泛的应用。近几年第二代ＡＣＥＩ也应用于临床，依那普利（Ｅｎａｌａｐｒｉｌ）是第二代ＡＣＥＩ的代表药物，现将我院近４年应用依那普利治疗充血性心力衰竭情况报告如下。?资料与方法１．１．一般资料依那普利组充血性心力衰竭２５例，其中男１８例，女７例，平均年龄５７?４±４?２岁。对照组为同期入院充血性心力衰竭３０例，其中男１９例，女１１例，平均年龄５６?８±３?７岁，入院时病情与依那普利组相似。１．２．方法依那普利组口服Ｅｎａｌａｐｒｉｌ２０ｍｇ，每日１次，同时用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂对症治疗。对照组除不用依那普利外，治疗方法同...&
(本文共2页)
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1998年 1月～ 2 0 0 0年 8月 ,选择 2 1例充血性心力衰竭患者在传统用药基础上加用血管紧张素转换酶制剂依那普利治疗 ,获得了较好疗效 ,报告如下 :1　资料与方法1 .1　一般资料　随机分为治疗组 2 1例 ,对照组 1 8例。两组年龄 43岁± 2 5岁 ,无性别差异。左心衰为主 1 0例 ,右心衰 6例 ,全心衰 5例 ,冠心病 1 2例 ,风心病 6例 ,原因不明者 3例 ,全部患者均有不同程度的发绀、气短、浮肿、心悸、肺底湿罗音、双下肢浮肿、少尿等症状。1 .2　治疗方法　治疗组在强心利尿常规用药基础上服依那普利 2 .5mg,一日二次 ;根据血压及病情变化 ,适当增加剂量 ,每日最大剂量不超过 2 0 mg。在服药前后详细观察心率、血压、肺部罗音、浮肿、尿量以及肝、肾功能及心电图变化。并随时调整治疗方案。对照组按常规强心利尿处理。1 .3　疗效判断标准　参考 NYHA心功能分级法 :治疗 7d后心功能改...&
(本文共2页)
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ASH/ISH发布新版高血压临床实践指南
TA的每日心情开心 15:30签到天数: 309 天[LV.8]以坛为家I
　　12月可谓是高血压指南发布月了，美国JNC8高血压管理指南发布后，热度未消，高血压学界又现新指南。17日，ASH/ISH（美国高血压学会/国际高血压学会）在《临床高血压杂志》发布了一份新的临床实践指南。发布时间甚至比美国JNC8高血压管理指南还要早一天！而这两部指南的不同之处也非常耐人寻味，您怎么看？
@张海澄:这是针对社区的高血压指南，年轻人首选ACEI/ARB，老年人首选CCB和利尿剂，Beta受体阻滞剂不作一线推荐，强调生活方式调整的重要性，并根据血压水平分层治疗。总体来说欧美几个指南达成基本共识，降压目标不是越低越好，回归理性，回归简单，容易记忆，便于落实。我国应根据自己的证据修订中国指南！（12月21日 10:43）
@心血管科医生（首都医科大学附属北京安贞医院）: ASH/ISH指南是循证医学的回归，更符合临床实践的要求。实在不能理解JNC8的抛弃循证证据，基于专家意见做出的推荐。（12月20日 23:36）
　　 指南全文下载：
TA的每日心情开心 15:30签到天数: 309 天[LV.8]以坛为家I
本帖最后由 bqg2006 于
13:23 编辑
ASH/ISH与JNC8新版高血压指南的差异
& &&&经过漫长的等待，心血管专科医生和全科医生迎来了新版高血压指南，同时也见证了三种不同的观点。各指南中呈现的不同建议 说明了近10年内来在高血压治疗上专家意见的分歧。
& &&&本周四晚，即JNC8委员会在JAMA发布了《2014年成人高血压治疗新指南》发布前夕，ASH（American Society of Hypertension）和ISH（International Society of Hypertension）也共同发布了《高血压临床实践指南》。ASH/ISH指南 与JNC8指南都关注“ 高血压社区管理”（managing hypertension in the community），虽然两者存在相互呼应的地方，但是也存在重要的差异。
& &&&在接受Heartwire 的采访中，ASH/ISH指南小组的首席专家 Dr Michael Weber （纽约Brookly州立大学）指出，众多JAMA文章作者担任了JNC委员 ，所以JNC8指南并非实际意义上的“JNC官方文件”。此外，JNC8指南并非提出明确的指导，这也是ASH/ISH需要继续推出指南的原因。
& &&&ASH/ISH指南是一部指导医师实践的指南？
& &&&ASH/ISH 指南概况了高血压的流行病学、病因、评估、诊断并提供定义、分类，其目的是为全球的内科医师提供“捷径”。指南还指出了“黑人高血压患者的特定事件”（special issues with black patients），这部分内容JNC 8仅以建议提出，而非一个独立部分进行编著。
& &&&Dr Weber还指出 ，“首先，两者高血压诊断的标准不同，并且60岁以上患者设定目标也不同。其次，ASH/ISH指南在检测和评估上给予详细的说明 。”
& &&&ASH/ISH指南覆盖了治疗顽固性糖尿病介入治疗等新型研究领域 。
Dr Weber说，“ JNC 8指南在循证建议的选择上比较局限，ASH/ISH指南填补了该空缺，为奋斗在一线的高血压医务工作者提供全面的临床操作指南。”
指南间的异同点
& &&&JNC8和ASH/ISH指南都提供了治疗流程，但是内科医生在对比两个治疗流程后会发现一些令人困惑的差异。
& &&&在特定患者群中（包括&140/90mmHg患者并发糖尿病或慢性肾病患者），两者在初始治疗阈值中都建议从某种程度上降低一些&&，但是这个标准与其他指南中存在分歧。
& &&&第一，ASH/ISH 指南建议年龄在80岁以上的患者，血压阈值 &150/90 mm Hg&&，需要进行初始治疗；而JNC8指南则建议患者年龄在60岁以上，血压阈值 &150/90 mm Hg， 需要进行初始治疗。ASH/ISH 建议基础治疗需要根据患者的种族、年龄、血压水平给予不同的药物治疗，但是JNC8 中提出，针对非黑人高血压患者适合初始降压治疗包括血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、噻嗪类利尿剂，60岁以下非黑人高血压者建议使用ACEI或ARB，60岁以上非黑人高血压患者使用CCB或者噻嗪类利尿剂。
& &&&对于黑人高血压患者，ASH/ISH 和JNC 8都建使用CCB或者噻嗪类利尿剂。针对&160/100的患者，ISH/ASH指南建议一开始就使用两种药物，并且针对特定人群建议单独用药。“治疗存在地区差异，不能用一个统一的治疗指南，但是我们希望熟悉当地情况的专家可以依据随机根据他们的判断进行治疗。”
证据的分歧
& &&&就两指南的差异问题，AHS主席兼指南共同作者Dr William B White（康涅狄格大学）指出这些差异可能会使内科医生感到困惑。 “JNC8和JNC7的主要不同点在于JNC8坚持以严格证据为标准——之前只是通过两组安慰剂对照组患者进行60岁以上收缩性高血压患者的评估（SHEP 和 Syst-EUR ），其中只有一项研究的患者年龄超过了80岁（ HYVET）。” Dr&&White通过邮件告诉heartwire 记者，“ 针对60岁以上患者 JNC8研究小组不建议使用低阈值，因为没有证据显示&140 mm Hg 好于&150 mm Hg。ASH /ISH指南编委认为，在80岁以上患者，诊断的标准应该为&150 mm Hg，80岁以下患者诊断标准为 &140 mm Hg， 因为 ALLHAT , ACCOMPLISH , 和 VALUE研究中， 以&140/90 mm Hg作为诊断标准， 多数患者年龄为60-80岁，并且80岁以上的患者仅来自HYVET（该治疗组中，血压等于或高于160 mm Hg开始初始治疗，SBPs 达到146 mm Hg 即为治疗组）。”
& &&&Dr&&White强调，这些争论主要集中为：在老年患者中缺少随机对照试验。
& &&&“基于严格的证据的角度，JNC8指南提出目标是正确的，但是毫无疑问，这肯定是存在一个争论，因为谁也无法确定60多岁以上患者的血压降到140nmHg 不会出现问题。 ”
TA的每日心情开心 15:30签到天数: 309 天[LV.8]以坛为家I
不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表
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TA的每日心情开心 16:29签到天数: 1 天[LV.1]初来乍到
学习一下，谢谢分享
该用户从未签到
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xiexie& &!!!!!!
TA的每日心情开心 15:30签到天数: 309 天[LV.8]以坛为家I
新鲜出炉：2013ASH/ISH高血压管理指南 来源：丁香园 作者：箫砚 & &&&编者按：ASH/ISH高血压管理指南旨在为高血压治疗提供一个方便快捷的管理流程。指南制定专家组指出，这项指南不仅是为初级护理医生和医学生提供指导，也是为所有一线专业人员制定。该指南提供了高血压管理流程图、不同高血压患者用药策略以及高血压常用药物推荐剂量。
高血压管理流程图：
图1，高血压管理流程图
不同高血压患者用药策略：
患者类型起始用药目标血压若未达到&140/90mmHg，应该加用的第二种药物目标血压若未达到&140/90mmHg，应该加用的第二三种药物A：患者为合并其他疾病或者高血压是主要疾病黑人患者（非裔人群）CCB类(a)或噻嗪类利尿剂ARB类（b)或ACEI类药物（如果没有此类药物，可以加用初始用药的另一种药物）联用CCB+ACEI/ARB类药物+噻嗪类利尿剂白人或其他非黑人患者：年龄小于60岁者ARB类（b)或ACEI类药物CCB类(a)或噻嗪类利尿剂联用CCB+ACEI/ARB类药物+噻嗪类利尿剂白人或其他非黑人患者：年龄小于≥60岁者CCB类(a)或噻嗪类利尿剂（尽管ACEI类药物或ARB类药物也常有效，指南推荐使用这两类药物）ARB类（b)或ACEI类药物（如果ACEI类或ARB类药物为初始药物，可使用CCB类或噻嗪类利尿剂）联用CCB+ACEI/ARB类药物+噻嗪类利尿剂B：高血压患者合并其他疾病高血压合并糖尿病ARB类或ACEI类药物（注：黑人群体中，建议初始用药为CCB类药物或噻嗪类利尿剂）CCB类或噻嗪类利尿剂（注：黑人群体中，如果初始用药为CCB类或噻嗪类利尿剂，此时应加用ARB类或ACEI类药物）加用第二种药物（噻嗪类利尿剂或CCB类药物）高血压合并慢性肾病ARB类或ACEI类药物（注：黑人群体中，ACEI类药物的肾脏保护效果更佳）CCB类或噻嗪类利尿剂（c)加用第二种药物（噻嗪类利尿剂或CCB类药物）高血压合并冠脉疾病（d）β受体阻滞剂+ARB类药物或ACEI类药物CCB类或噻嗪类利尿剂加用第二种药物（噻嗪类利尿剂或CCB类药物）高血压合并中风病史ACEI类药物或ARB类药物噻嗪类利尿剂或CCB类药物加用第二种药物（噻嗪类利尿剂或CCB类药物）高血压合并心力衰竭包含症状性心衰的患者，不管血压水平如何，应该经常ARB类药物或ACEI类药物+β受体阻滞剂+利尿剂+安体舒通。如果血压控制不佳，可以加用二氢吡啶类CCB类药物。a:CCB类(a)药物被常推荐，但是噻嗪类利尿剂花费更低b:ARB类（b）可考虑使用，因为ACEI类药物可导致咳嗽和神经性水肿，尽管ACEI类药物可能花费较少c:如果eGFR &40 mL/min,可以选用一种利尿剂（如速尿灵或托拉噻米）d:如果既往有心梗史，无论血压水平怎样，都推荐使用β受体阻滞剂和ARB或ACEI类药物。e：如果使用利尿剂，使用吲达帕胺效果最佳。
表1，不同高血压患者用药策略
高血压常用药物推荐剂量： 每天剂量较低剂量常用剂量钙通道阻滞剂非二氢吡啶类药物地尔硫卓120240-360维拉帕米120240-360二氢吡啶类药物氨氯地平2.55–10非洛地平2.55–11依拉地平2.5（bid)5–12(bid)硝苯地平3030-90尼群地平1020RAS系统阻滞药ACEI类药物贝那普利510-40卡托普利12.5 bid50-100 bid依那普利510-40福辛普利1010-40赖诺普利510-40培哚普利44-8喹那普利510-40雷米普利2.55-10群多普利1-22-8ARB类药物阿齐沙坦4080坎地沙坦48-32依普沙坦400600-800厄贝沙坦150150-300氯沙坦5050-100奥美沙坦1020-40替米沙坦4040-80缬沙坦8080-320直接肾素抑制剂阿利吉仑75150-300利尿药噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪510氯噻酮12.512.5-25氢氯噻嗪12.512.5-50吲达帕胺1.252.5袢利尿剂布美他尼0.51呋喃苯胺酸（呋塞米）20 bid40 bid托拉塞米 510保钾利尿剂阿米洛利55-10依普利酮2550-100安体舒通12.525-50氨苯蝶啶100100β受体阻滞剂醋丁洛尔200200-400阿替洛尔25100比索洛尔55-10卡维地洛3.125 bid 6.25-25 bid拉贝洛尔100 bid100-300 bid琥珀酸美托洛尔2550-100酒石酸美托洛尔25 bid50-100 bid纳多洛尔2040-80奈比洛尔2.55-10普萘洛尔40 bid40-160 bidα肾上腺素受体阻滞剂多沙唑嗪11-2哌唑嗪1 bid1–5 bid特拉唑嗪11-2血管扩张剂、中枢性α受体激动剂、肾上腺素能神经元阻断性高血压药血管扩张剂肼苯哒嗪10 bid25-100 bid米诺地尔2.55-10中枢性α受体激动剂可乐定0.1 bid0.1-0.2 bid可乐定贴剂TTS-1，一周一次TTS-1, 2, or 3,一周一次甲基多巴125 bid250-500 bid肾上腺素能神经元阻断性高血压药利血平0.10.1-0.25注：除非特殊标注，以上剂量均为一天使用剂量
表2，高血压常用药物推荐剂量
整体治疗目标： 高血压治疗的目标是控制血压水平，并控制其他的高危因素，比如心血管疾病风险包括血脂紊乱、葡萄糖耐受或糖尿病、肥胖以及吸烟等。对于高血压患者，收缩压的治疗目标通常低于140 mm Hg，舒张压通常低于90 mm Hg。此前，也有一些指南推荐，对于患有糖尿病、慢性肾脏疾病以及冠脉疾病的患者，血压治疗目标值应为&130/80 mm Hg，但是目前没有足够的证据支持这一目标水平。因此，尽管一些专家仍然推荐对于罹患慢性肾脏疾病同时合并蛋白尿的患者，血压治疗目标值应为&130/80 mm Hg，但是目前广泛推荐的治疗目标值还是&140/ 90 mm Hg。特殊人群的血压目标水平：80岁以上老年高血压患者：一些研究推荐，80岁以上老年患者舒张压在150mm Hg可以获得很强的心血管保护和预防中风的作用，因此，指南推荐，对于这类人群，血压治疗目标值应该为 &150/90 mm Hg。50岁以下中青年患者：目前还没有临床研究提供50岁以下中青年高血压患者的血压治疗目标水平，但是对于这一群体，舒张压&90mmHg应该是一个重点。对于年轻成年高血压患者，可以考虑将血压水平控制在&140/90mm Hg(eg, & 130/80 mm Hg) 。患者教育很重要：临床医生应该告知患者，控制高血压将持续终身，未经临床医生允许，擅自停药或改变生活方式将非常危险。
药物治疗： 初始治疗：血压&140/90 mm Hg、且生活方式干预没有起效的高血压患者，应该开始药物治疗。（注：一级高血压患者如果没有证据表明其心血管方面的不正常或者其他高危因素，药物治疗可以延迟几个月。在医疗资源比较紧缺的地方，如果患者血压没有继续升高、没有出现心血管疾病指征或者肾脏损害表现、且患者病情单一的一级高血压患者，可以考虑延长非药物治疗的观察期）。2期高血压患者（≥160/100 mm Hg）应在诊断后立即开始药物治疗，通常以两种药物联合治疗开始。在某些情况下，临床医生如果认为有必要迅速控制血压，那么也可以立即开始药物治疗。存在心血管疾病高危因素的患者应提早开始使药物治疗。80岁以上的老年患者，开始治疗的血压水平为≥150/ 90 mm Hg。治疗目标水平为&140/90 mm Hg。但是，当患者同时合并慢性肾脏疾病或糖尿病时，治疗目标值应该为&140/90 mm Hg。
治疗规范： 绝大多数患者将需要使用一种以上药物达到其血压控制目标。一般来说，增加药物剂量或添加新的药物需要大约2-3周的间期，具体时间长度应由临床医生做出判断后决定。一般说来，这些药物的起始剂量应至少是最大剂量的一半，这样后面调整药物只需要调整一种剂量即可。如果未经治疗的血压高于目标水平至少20/ 10 mm Hg，那么应考虑立即使用两种药物开始降压治疗。
药物选择 治疗用药将受到年龄、种族以及患者的其他临床特征的影响。治疗用药也会受到其他伴发疾病的影响，比如糖尿病、冠心病等。怀孕也会影响用药选择。推荐使用一天一次的长效药物，而非一天多次服药的短效药物，因为病人对长效药物的依从性更高。童谣，服用复方药物制剂优于同时服用多种药片。每天服用一次的药物，可以在一天中的任何时候服用（早上、临睡前）。如果需要使用多种药物，可以将这些药物分成早上和晚上分别服用。用药推荐:对于主要问题是高血压的患者，用药推荐见表格1（PART A）；对于合并其他并发症的患者，用药推荐见表格1（PART B）。
& & 表1推荐了大多数高血压患者的治疗策略。推荐使用特定的一些药物种类主要是基于有时临床医生只能获得部分高血压用药。但是，大多数时候，使用任何一种降压药物都会降低患者中风风险或其他相关事件风险。
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药物分类的简要概括：
ACEI类药物：这类药物是通过阻断RAS系统起作用。ACEI类药物可以组织血管紧张素I向血管紧张素 II转换，同时也可阻止缓激肽降解。ACEI类药物耐受性较好，主要负作用是咳嗽，这一负作用在女性以及亚洲或非洲患者中更常见）。血管源性水肿并不常见，但却是潜在严重并发症，因为它可以影响患者气道功能，这种并发症在黑人患者总更为常见。ACEI类药物可以使血肌酐水平增加大约30%，这通常是因为ACEI类药物可降低肾小球内压力并可降低肾小球滤过率所致。这是功能上的改变，对人体没有太大危害。当ACEI类药物联用时，血肌酐升高水平将更高，尽管此时可能需要调整一种或两种药物剂量，但是这种改变是可逆的。如果肌酐水平大幅升高，这可能是因为使用非甾体类抗炎药导致，这也可能提示肾动脉狭窄。ACEI类药物的负作用并非剂量相关性，小剂量ACEI类药物产生的负作用往往和大剂量相同。因此，临床上可以接受这种药物的起始剂量为中等甚至高剂量。但是，当患者同时有高钾血症时，高剂量ACEI类药物会使高钾血症出现更频繁，因此不推荐较高剂量。这类药物在心衰、心梗后、左室收缩功能障碍、糖尿病以及非糖尿病性慢性肾脏疾病患者中，临床疗效已经明确。通常情况下，ACEI类药物作为单一用药时在白人患者中效果优于黑人患者，这可能是由于黑人患者中得RAS系统通常不够活跃所致。但是当ACEI类药物与钙通道阻滞剂或利尿药联合使用时，不同种族之间的效果是相似的。不要将ACEI类药物和ARB类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ACEI类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ACEI类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。孕期高血压患者禁用ACEI类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时禁止使用ACEI类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。
ARB类药物：ARB类药物和ACEI类药物一致，抑制RAS系统。ARB类药物通过阻止血管紧张素II作用于AT1受体发挥作用，从而干扰受体作用。ARB类药物优于ACEI类药物：ARB类药物耐受性较好。因为此类药物并不引起咳嗽，极少引发angioedema。ARB类药物的功能和作用与ACEI类药物作用相似，在临床上，如果患者可以负担得起这类药物，ARB类药物优于ACEI类药物。和ACEI类药物相似，ARB类药物也可导致血肌酐水平增加，但是一般情况下，这只是功能性改变，是可逆的而且无害。ARB类药物没有剂量依赖性的副反应，因此初始治疗应用此类药物时，一般采用中等甚至最大推荐剂量。对心血管和肾脏功能的影响：ARB类药物在心血管与肾脏功能方面的效应与ACEI类药物相似。ARB类药物在白种人和黄种人中的疗效优于黑人患者，但是当ARB类药物与钙通道阻滞剂或利尿剂联用时，不同种族人群中的治疗效果相同。这一点与ACEI类药物一致。不要将ACEI类药物和ARB类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ARB类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ACEI类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。孕期高血压患者禁用ARB类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时禁止使用ACEI类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。
噻嗪类利尿剂与类噻嗪类利尿剂：这类药物的作用机制是增加钠离子排泄，并且可能具有舒张血管的作用。氯噻酮、吲达帕胺、以及氢氯噻嗪的临床收益已被证实，前两种药物的证据级别最强。氯噻酮与氢氯噻嗪相比，其降压效果更强并且降压效果持续更久。这类药物的副作用主要是代谢性的，包括高钾血症、高糖血症以及高尿酸血症）。这类副作用将随着使用剂量下降（比如12.5mg或者25mg的氢氯噻嗪、氯噻酮）而减少；此外，也有证据表明，当此类利尿药与ACEI类药物或ARB类药物联用时这些副作用将减少；将利尿剂与保钾利尿剂也可预防低钾血症。尽管利尿剂与钙通道阻滞剂联用时降压效果较好，但是当利尿剂与ACEI类药物或ARB类药物联用时，降压效果最佳。
注：利尿剂联合b受体阻滞剂也是降低血压的有效组合，但是由于这两种药物均可增加血糖水平，因此对于有糖尿病风险的患者，这两类药物联合使用时应比较谨慎。
钙通道阻滞剂：这类药物通过阻断动脉平滑肌细胞钙离子通过L通道的内向转运。钙通道阻滞剂分为以下两种药物：二氢吡啶类药物，比如氨氯地平和硝苯地平，这类药物通过舒张动脉降低血压；非二氢吡啶类药物，比如地尔硫卓和维拉帕米,这两类药物不仅可以舒张血管，还可以降低心率和心肌收缩力。CCB类药物中最常使用的二氢吡啶类药物，如氢氯噻嗪和硝苯地平。一些大型的高血压临床研究已经证明，这些药物可降低心血管事件风险和中风风险。钙通道阻滞剂的主要副作用是外周性水肿，这种副作用再高剂量时最明显。但是，联用ACEI类或ARB类药物，此类副作用会减弱。不推荐非二氢吡啶类药物用于心衰患者，但是氨氯地平对于标准治疗下的心衰患者（包括接受ACEI类药物）应该是安全的。一些非二氢吡啶类药物，如维拉帕米和地尔硫卓可以减慢心率，因此在心率较快的患者中可以考虑使用。一些不能耐受beta受体阻滞剂的房颤患者，也可考虑使用这类药物控制心率。非二氢吡啶类药物也可降低蛋白尿。钙通道阻滞剂降低血压效果较强，尤其是于ACEI类药物或ARB类药物联用时降压效果更好。这类药物再不同种族人群中，效果一致。二氢吡啶类药物可与beta受体阻滞剂，临床效果比较安全。但是不推荐非二氢吡啶类药物与beta受体阻滞剂联用。
β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可降低心排量同时也可减少肾脏的肾素排泄。β受体阻滞剂对于有心梗和心衰病史的患者，临床收益最强。对于心绞痛患者的管理也有效。β受体阻滞剂在黑人群体中的临床效果没有其他种族中的临床效果好。β受体阻滞剂在预防高血压患者的中风和心血管事件风险上没有其他几种主要药物有效；但是具有心梗以及心衰病史的患者应该使用此类药物。许多β受体阻滞剂对糖代谢过程会有不良影响，因此不推荐用于有糖尿病风险的高血压患者，这一点在与利尿剂联用时更应注意。这类药物也可能与一些易感患者中的心脏传导阻滞有关。β受体阻滞剂的主要负作用是导致性功能减退、疲倦、降低运动耐受度。拉贝洛尔是兼有兼有α受体及β受体阻滞剂作用的降压药，广泛应用与高血压急症（静脉注射）。也可用于孕期或哺乳期妇女的高血压治疗（口服）。
α受体阻滞剂α受体阻滞剂可阻断动脉α肾上腺素受体，从而阻碍这些受体的缩血管作用。因为目前没有关于这类药物降压效果的充足证据，因此这类药物很少作为降压治疗的初始药物。但是当α受体阻滞剂与其他降压药联用时，如利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI类药物可用于治疗难治性高血压。为达到最大降压效果，α受体阻滞剂通常与利尿剂联用。由于α受体阻滞剂对于血糖、血脂水平有益，因此，当两者联用时，α受体阻滞剂可中和部分利尿剂的负作用。α受体阻滞剂可用于治疗良性前列腺肥大，因此对于同时患有前列腺肥大的老年高血压患者，可选用此类药物。
中枢性α受体激动剂药物这类药物最常见的有可乐定片与α-甲基多巴，他们通常通过降低来自中枢神经系统的交感传出神经而起作用。这类药物在绝大多数高血压患者中均有效。主要负作用为困倦和口干，这也降低了此类药物在人群中的使用率。与口服可乐定片相比，可乐定控释贴的负作用更少。但是控释贴的效果要比口服要更贵。在包括美国在内的一些国家，α-甲基多巴被广泛用于治疗孕期高血压。
直接血管舒张剂这类药物，尤其是肼酞嗪和米诺地尔，常可导致液体潴留和心动过速。当与利尿剂、β受体阻滞剂或者交感神经阻滞类药物联用时，血管舒张剂降压效果最佳。因此，这类药物通常作为四线药物，或在其他药物基础上加用药物。肼苯哒嗪是这类药物中应用最为广泛的。如果一些患者的高血压较难控制，一些专家会使用米诺地尔这种强效降压药物。肼苯哒嗪常见问题是液体潴留和心动过速；并且可以抑制头发生长。临床上，通常使用呋塞米减轻液体潴留。
盐皮质激素受体拮抗剂这类药物中最常用的药物为安体舒通。安体舒通最早用于治疗高醛固酮血症，安体舒通目前已经成为心衰治疗的标准用药。治疗难治性高血压的药物通常是安体舒通。依普利酮是一种较新型的药物，且耐受性较好。这类药物与其他3种药物联用时（ACEI类药物或ARB类药物/钙通道阻滞剂/利尿剂）可用于治疗难治性高血压。主要副作用为男子乳房女性化和性功能障碍。当安体舒通的使用剂量较小（小于25mg/d）或者选用较贵的同类药物，副作用会减小。此外，使用这类药物时通常还会出现高钾血症，当肾功能下降的患者联合使用安体舒通与ACEI类药物或ARB类药物时，高钾血症更易出现。当患者eGFR&50时，应谨慎使用这类药物。当盐皮质激素受体阻滞剂与ACEI类药物或ARB类药物联用时，在开始使用的第一个月必须监测血钾水平，并且此后要规律监测血钾（每3-6个月）。
难治性高血压的治疗对于大多数患者，1种、2种或3种药物联合使用时可以将血压控制在&140/90 mm Hg。最常使用的两种药物组合是ACEI类药物+钙通道阻滞剂、ACEI类药物+利尿剂、ARB类药物+钙通道阻滞剂、ARB类药物+利尿剂，这四种那个药物组合对于80%的来说均可有效控制血压。确诊难治性高血压时应注意通过测量家庭血压进行确认，如果可以获得动态血压监测，效果最佳。如果3药联用时仍不能控制血压，加用盐皮质激素拮抗剂（如安体舒通）、β受体阻滞剂、交感神经阻滞剂、α受体阻滞剂、或者直接血管舒张剂通常有效。如果以上药物治疗仍然不能控制血压，医生应注意明确患者的依从性。应注意核查患者是否正在服用可以干扰高血压治疗的其他药物。比如，非甾体类抗炎药、感冒药以及一些抗抑郁药。同时，应该注意患者饮食，比如是否高盐饮食。
继发性高血压：
如果上述治疗措施均无效，应该考虑继发性高血压。此前控制良好的高血压患者如果血压骤升骤降，或者出现高血压急症，应考虑是否存在继发性高血压。慢性肾病：这类继发性高血压通常可以通过辅助检查（如血肌酐水平）进行明确。醛固酮增高症：这种情况通常伴发血钾升高，但是也有血钾正常的情况。高血压患者经3药联合治疗后，其中有20%是因为醛固酮增高症。睡眠呼吸暂停：不是所有的睡眠呼吸暂停患者均存在高血压，但是两者之间存在显著相关性。如果患者有夜间打呼噜以及白天疲乏困倦的病史，可以做出初步诊断。明确诊断通常需要睡眠试验诊断。其他继发性高血压的常见病因包括肾动脉硬化、主动脉缩窄。
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ASH/ISH社区高血压管理指南：降压药分类概述
& &&&日，美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）发布了《美国社区高血压管理临床实践指南》，关注的是社区高血压患者，旨在为初级保健医生等基层医生提供详细的指导，文风简练朴实，通俗易懂，便于阅读。指南包含高血压的流行病学、定义、分类、病因、评估、诊断、治疗目标、药物治疗及降压药物评价等15个方面的内容。因此，ASH/ISH指南是一部指导基层医师实践的指南。
指南原文下载：ASH/ISH发布新版高血压临床实践指南
ASH/ISH发布新版社区高血压管理临床实践指南
降压药分类概述
ACEI类药物
ACEI类药物通过阻断RAS系统起降压作用——阻止血管紧张素I向血管紧张素 II转换，同时阻止缓激肽降解。ACEI类药物耐受性较好，主要副作用是咳嗽，在女性以及亚洲或非洲患者中更常见。血管源性水肿并不常见，但却是潜在的严重并发症，因为它可以影响患者气道功能，该并发症在黑人患者更为常见。
ACEI类药物可使血肌酐水平增加约30%，这通常是因为ACEI类药物可降低肾小球压力，从而降低肾小球滤过率所致。这是功能上的改变，对人体没有太大危害。当ACEI类药物联用时，血肌酐升高水平将更高，尽管此时可能需要调整一种或两种药物剂量，但是这种改变是可逆的。如果肌酐水平大幅升高，可能是因为使用非甾体类抗炎药所致，也可能提示肾动脉狭窄。
ACEI类药物的负作用并非剂量相关性，小剂量ACEI类药物产生的负作用往往和大剂量相同。因此，临床上可以接受这种药物的起始剂量为中等甚至高剂量。但是，当患者同时有高钾血症时，高剂量ACEI类药物会使高钾血症出现更频繁，因此不推荐较高剂量。
ACEI类药物在心衰、心梗后、左室收缩功能障碍、糖尿病及非糖尿病性慢性肾脏病（CKD）患者中的临床疗效已经明确。
通常ACEI类药物作为单一用药时在白人患者中效果优于黑人患者，这可能是由于黑人患者中得RAS系统通常不够活跃所致。但是当ACEI与CCB或利尿药联合使用时，不同种族之间的效果是相似的。
不要将ACEI类药物和ARB类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时可能会损伤肾功能。
对于正在服用利尿剂或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ACEI类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ACEI类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。
孕期高血压患者禁用ACEI类药物，尤其是在怀孕第二或第三个月时禁用ACEI类，因为此类药物会干扰胚胎正常发育。
ARB类药物和ACEI类药物作用机制一致，抑制RAS系统。ARB类药物通过阻止血管紧张素II作用于AT1受体，干扰受体从而发挥降压作用。
ARB类药物优于ACEI，其耐受性较好。因为此类药物并不引起咳嗽，极少引起血管神经性水肿。ARB类药物的功能和作用与ACEI类药物作用相似，在临床上，如果患者可以负担得起这类药物，ARB类药物优于ACEI类药物。和ACEI类药物相似，ARB类药物也可导致血肌酐水平升高；但是一般情况下只是功能性改变，是可逆而无害的。
ARB类药物没有剂量依赖性的副反应，因此初始治疗应用此类药物时，一般采用中等甚至最大推荐剂量。
对心血管和肾脏功能的影响：ARB类药物在心血管与肾脏功能方面的效应与ACEI类药物相似。
ARB类药物在白种人和黄种人中的疗效优于黑人患者，但是当ARB类药物与CCB或利尿剂联用时，不同种族人群中的治疗效果相同。这一点与ACEI类药物一致。
不要将ACEI类药物和ARB类药物联用。尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。
对于正在服用利尿剂或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ARB类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ARB类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。
孕期高血压患者禁用ARB类药物，尤其是在第二或第三个月时禁止使用，以免干扰胚胎的正常发育。
噻嗪类与类噻嗪利尿剂
这类药物的作用机制是增加钠离子排泄，并且可能具有舒张血管的作用。
氯噻酮、吲达帕胺和氢氯噻嗪的临床获益已被证实，其中前两种药物的证据级别最强。氯噻酮与氢氯噻嗪相比，其降压效果更强、更持久。
这类药物的副作用主要是代谢性的，包括低钾血症、高血糖及高尿酸血症。这种副作用随使用剂量减少（比如12.5mg或者25mg的氢氯噻嗪/氯噻酮）而降低；此外，也有证据表明，当其与ACEI或ARB联用该副作用将减少；将该类利尿剂与保钾利尿剂合用也可预防低钾血症。
尽管利尿剂与钙通道阻滞剂联用时降压效果较好，但是当利尿剂与ACEI或ARB联用时降压效果最佳。
注：利尿剂联合β受体阻滞剂也是有效的降压组合，但是由于这两种药物均可升高血糖水平，因此对于有糖尿病风险的患者，应谨慎。
钙通道阻滞剂
CCB阻断动脉平滑肌细胞钙离子通过L通道向细胞内转运。CCB分为以下两种：（1）二氢吡啶类，如氨氯地平和硝苯地平，通过舒张动脉降低血压；（2）非二氢吡啶类药物，如地尔硫卓和维拉帕米，不仅可以舒张血管，还可降低心率和心肌收缩力。CCB类药物最常使用的是二氢吡啶类。一些大型高血压临床研究已经证实，这些药物可降低心血管事件风险和中风风险。
CCB的主要副作用是外周性水肿，剂量越高越明显，但与ACEI或ARB联用时会减弱。
不推荐非二氢吡啶类用于心衰患者，但氨氯地平对于标准治疗下的心衰患者（包括接受ACEI类药物的患者）应该是安全的。
一些非二氢吡啶类，如维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，因此在心率较快的患者中可以考虑使用。一些不能耐受β受体阻滞剂的房颤患者，也可考虑使用这类药物控制心率。非二氢吡啶类也可降低蛋白尿。
钙通道阻滞剂降低血压效果较强，尤其是于ACEI或ARB联用时降压效果更好。这类药物在不同种族人群中，效果相似。
二氢吡啶类药物可与β受体阻滞剂联用安全有效。但是不推荐非二氢吡啶类与β受体阻滞剂联用。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可降低心排量，同时也可减少肾脏的肾素排泄。
β受体阻滞剂对于有心梗和心衰病史的患者，临床收益最强。对于心绞痛患者的管理也有效。β受体阻滞剂在黑人群体中的临床效果没有其他种族中的临床效果好。β受体阻滞剂在预防高血压患者中风和心血管事件风险上没有其他几种主要药物有效；但是具有心梗以及心衰病史的患者应该使用此类药物。
β受体阻滞剂的主要负作用是导致性功能减退、疲倦，降低运动耐受度。许多β受体阻滞剂对糖代谢过程会有不良影响，因此不推荐用于有糖尿病风险的高血压患者，这一点在与利尿剂联用时更应注意。这类药物也可能与一些易感患者中的心脏传导阻滞有关。
拉贝洛尔是兼有α和β受体阻滞剂作用的降压药，广泛应用于高血压急症（静脉注射），也可用于孕期或哺乳期妇女的高血压治疗（口服）。
α受体阻滞剂
α受体阻滞剂可阻断动脉α肾上腺素受体，从而阻碍这些受体的缩血管作用。因为目前没有关于这类药物降压效果的充足证据，因此这类药物很少作为降压治疗的初始药物。但是当α受体阻滞剂与其他降压药联用时，如利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI类，可用于治疗难治性高血压。
为达到最大降压效果，α受体阻滞剂通常与利尿剂联用。由于α受体阻滞剂对于血糖、血脂水平有益，因此，当两者联用时，α受体阻滞剂可中和部分利尿剂的负作用。
α受体阻滞剂可用于治疗良性前列腺肥大，因此对于同时患有前列腺肥大的老年高血压患者，可选用此类药物。
作用于中枢的药物
这类药物最常见的有可乐定片与α-甲基多巴，通常通过抑制来自中枢神经系统的交感传出神经而起作用。
这类药物在绝大多数高血压患者中均有效。主要负作用为困倦和口干，这也降低了此类药物在人群中的使用率。与口服可乐定片相比，可乐定控释贴的负作用更少，但价格比口服剂更贵。在包括美国在内的一些国家，α-甲基多巴被广泛用于治疗孕期高血压。
直接血管扩张剂
这类药物，尤其是肼苯哒嗪和米诺地尔，常可导致液体潴留和心动过速。当与利尿剂、β受体阻滞剂或者交感神经阻滞类药物联用时，血管扩张剂降压效果最佳。因此，这类药物通常作为四线药物，或在其他药物基础上加用该类药物。
肼苯哒嗪是这类药物中应用最为广泛的。如果一些患者的高血压较难控制，部分专家会使用米诺地尔这种强效降压药物。肼苯哒嗪常见问题是液体潴留和心动过速，还可抑制头发生长。临床上，通常使用呋塞米减轻液体潴留。
盐皮质激素受体拮抗剂
这类药物中最常用的药物为安体舒通。安体舒通最早用于治疗高醛固酮血症，目前已经成为心衰治疗的标准用药。尽管治疗难治性高血压的药物通常是安体舒通，但依普利酮作为一种新型药物耐受性较好。这类药物与其他三种药物联用时（ACEI/ARB、CCB、利尿剂）可用于治疗难治性高血压。
主要副作用为男性乳房女性化和性功能障碍。当安体舒通的使用剂量较小（小于25mg/d）或者选用较贵的同类药物时，副作用会减小。此外，使用这类药物时通常还会出现高钾血症，当肾功能下降的患者联合使用安体舒通与ACEI/ARB时，高钾血症更易出现。
当患者eGFR＜50时，应谨慎使用这类药物。当盐皮质激素受体阻滞剂与ACEI/ARB联用时，在开始使用的第一个月必须监测血钾水平，并且此后要规律监测血钾（每3-6个月一次）。
难治性高血压的治疗
对于大多数患者，1/2/3种药物联合使用时可以将血压控制在140/90 mmHg以下。最常使用的两种药物组合是ACEI+CCB/利尿剂、ARB+钙通道阻滞剂/利尿剂，上述药物组合可以有效控制80%的患者的血压水平。
诊断难治性高血压时应注意通过家庭血压监测进行确认，如果可以获得动态血压监测则更佳。
如果三药联用时仍不能控制血压，加用盐皮质激素拮抗剂（如安体舒通）、β受体阻滞剂、交感神经阻滞剂、α受体阻滞剂或直接血管扩张剂通常有效。如果以上药物治疗仍然不能控制血压，医生应注意评价患者的依从性，核查患者是否正在服用干扰高血压治疗的其他药物，例如非甾体类抗炎药、感冒药及一些抗抑郁药。同时，应该注意患者饮食，比如高盐饮食。
继发性高血压
如果上述治疗措施均无效，应该考虑继发性高血压。
此前控制良好的高血压患者如果血压骤升骤降，或者出现高血压急症，应考虑是否存在继发性高血压。
慢性肾病：这类继发性高血压通常可以通过辅助检查（如血肌酐水平）进行明确。
醛固酮增高症：这种情况通常伴血钾升高，但是也有血钾正常的情况。高血压患者经三药联合治疗后，其中有20%是因为醛固酮增高症。
睡眠呼吸暂停：不是所有的睡眠呼吸暂停患者均存在高血压，但是两者之间存在显著相关性。如果患者有夜间打鼾及白天疲乏困倦的病史，可以做出初步诊断，明确诊断通常需要睡眠试验。
其他继发性高血压的常见病因包括肾动脉硬化、主动脉缩窄等。
附：ASH/ISH社区高血压指南降压治疗流程图
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