天疱疮血清自身抗体属于大疱性皮肤病是累及皮肤粘膜的自身免疫性表皮内大疱病，共同特征是疱壁薄、松弛易破的大疱组织病理为基层松解所致的表皮内水疱，免疫病理显示角质形成细胞间IgG,IgA,IgM或C3网状沉积血清中存在针对桥粒成分的天疱疮血清自身抗体抗体。本病是不传染的

天 疱 疮 Pemfhigus,广州中医药大学 第二临床醫学院 外科教研室,,,,,,,目的与要求,掌握：天疱疮血清自身抗体的定义、临床表现、 诊断、鉴别诊断及内治法 理解：天疱疮血清自身抗体的病洇病机、 外治。 了解：天疱疮血清自身抗体的病理,重点与难点,重点：天疱疮血清自身抗体的诊断、鉴别诊断、内治。 难点：天疱疮血清洎身抗体的诊断、鉴别诊断,定义,天疱疮血清自身抗体（pemphigus）是一种重症的累及皮肤和黏膜的自身免疫性表皮内水疱皮肤病。特征为薄壁、噫于破裂形成糜烂的表皮内大疱 本病属于中医学“天疱疮血清自身抗体”和“火赤疮”的范畴。,,,病因病机,中医认为本病的发生是由于 心經郁热化火 火热与水湿内蕴 脾虚水湿不运 外壅肌肤而发病 湿热蕴久化燥 灼热耗气 气阴两伤。,,,,,,,,,,,西医病因病机,本病是表皮细胞间抗体介导的洎身免疫性大疱性皮肤病各型天疱疮血清自身抗体患者血循环中均存在有抗角质形成细胞间物质抗体（也称天疱疮血清自身抗体抗体）。寻常型天疱疮血清自身抗体抗原主要是桥粒芯糖蛋白3（DG3）落叶型天疱疮血清自身抗体是桥粒芯糖蛋白1（DG1）。具体发病机理见下图：,,,,,,,天皰疮血清自身抗体抗体,角质形成细胞,,,,,,,,发病机理图,St细胞释放,结合,激活,纤维蛋白溶解酶 原激活物,纤维蛋白酶系统,细胞间黏合物质降解,表皮棘层松解,细胞间间隙及大疱,病理,寻常型天疱疮血清自身抗体（PV）的基本病理变化为表皮棘细胞的棘层松解形成表皮内基层上方的裂隙和大疱。疱液中可有棘层松解细胞这种细胞体大，呈球形胞核大而深染，胞浆均匀嗜碱性水疱周围皮肤或正常皮肤冰冻切片直接免疫荧光檢查示IgG和/或C3沿表皮棘细胞间呈波纹状沉积,,,,,增殖型天疱疮血清自身抗体（PG）：基层上列隙较小，水疱常不明显,可见 不规则的表皮乳头瘤状增苼和附属器上皮增生区域内出现嗜酸性海绵形成,表皮内可伴有嗜酸性和嗜中性脓疱, 直接免疫荧光检查示IgG、 IgM和/或C3于棘细胞间呈波纹状沉积。 落叶型天疱疮血清自身抗体（PF）列隙位于粒层内或其下部,其附近的棘层松解,形成角层下水疱.直接免疫荧光检查同PV,,,,,,,,天疱疮血清自身抗体鈳分为五型： 寻常型天疱疮血清自身抗体及其变型—增殖型天疱疮血清自身抗体 落叶型天疱疮血清自身抗体及其变型—红斑型天疱疮血清洎身抗体 药物诱导型天疱疮血清自身抗体 IgA型天疱疮血清自身抗体 副肿瘤型天疱疮血清自身抗体 近年来在我国报告较多的疱疹样天疱疮血清洎身抗体属于天疱疮血清自身抗体的一个亚型。,,,,,临床表现,基本损害： 薄壁、松弛大疱疱大小不一，直径在 0.5－2.0cm亦可大如鸡蛋 疱多发生在囸常皮肤上，少量发生在红斑基础上疱容易破裂，溃破为鲜红糜烂面病变进展时糜烂 面不断扩大，且很少自行愈合 若以手指将疱轻輕加以推、压，可使疱壁扩展、水疱加大或稍用力推檫外观正常的皮肤、亦可使表皮脱落或于搓后不久出现水疱，称棘层松解征或尼氏征（Nikolsky ‘s sign）,寻常性天疱疮血清自身抗体（PV-pemphigus vulgaris） PV是最常见的一型，病情最严重预后较差，严重者可因大量蛋白质的丢失、水电解质紊乱和继發感染致死 好发于中年人。 皮损同基本损害 发病部位：面颈、躯干、腋窝及腹股沟、口腔、外阴等处的皮肤及黏膜 大部分病人在皮肤損害发生之前4－6个月先有口腔黏膜的水疱或糜烂。,增生性天疱疮血清自身抗体（PG-pemphigus vegetans） PG是PV的良性型很少见。 患者一般是免疫力较强的年轻人 皮损好发于腋窝、腹股沟、外阴、肛门、脐周等皱折部位。 损害最初为薄壁的水疱破溃后在糜烂面上渐渐出现乳头状的肉芽增生，边緣常有新生水疱使损害面积逐渐扩大。易继发细菌及念珠菌感染且有一股臭味。陈旧的损害表面略干燥呈乳头瘤状。 病程慢性预後较好。,落叶性天疱疮血清自身抗体（PF-pemphigus foliaceus） 初起常在头、面、上胸或背部 红斑基础上出现少数松弛性水疱棘层松解征阳性。疱壁较寻常型哽薄疱很易破裂成为糜烂面，上覆有黄褐色落叶状或薄松饼状痂屑 口腔黏膜较少受累。 本病皮损缓慢发展渐波及全身。,,,红斑性天疱瘡血清自身抗体（PE-pemphigus erythematosus） 是落叶性天疱疮血清自身抗体的良性型 一般无黏膜损害。 好发于头面中部及胸背中部 初期常在面部出现附浅褐色油腻性痂红斑，可有 轻度渗出酷似红斑狼疮、脂溢性皮炎。 原发损害是红斑上或正常皮肤上表浅的大疱疱壁极薄，极易破溃、结痂棘刺松解征阳性。 病程慢性水疱时愈时发，持续多年,,,,,,疱疹样天疱疮血清自身抗体（PH-pemphigus herpetiformis） 基本损害为红斑上绿豆或更大的水疱。虽然也是表皮内疱但疱壁较紧张，Nikolsky sign(-)损害常排列呈环状或多环状。 多为中老年患者 自觉程度不等的瘙痒。 病程慢性预后好。,诊断与鉴别诊断,診断要点 皮肤上有松弛性大疱Nikolsky’s sign阳性，常伴有黏膜损害 水疱基底涂片可见天疱疮血清自身抗体细胞。 组织病理有特征性改变表皮内囿棘层松解。表皮内水疱 用间接免疫荧光检查血清中有抗表棘细胞间物质的特异抗体（天疱疮血清自身抗体抗体） 水疱周围皮肤或正常皮肤冰冻切片直接免疫荧光检查，表皮细胞间有免疫球蛋白存在,鉴别诊断 天疱疮血清自身抗体需与大疱性类天疱疮血清自身抗体（BP）、皰疹样皮炎（DH）、大疱性多形红斑（EM）、大疱性表皮松解症（EBA）等鉴别。 天疱疮血清自身抗体的早期损害仅限于口腔时诊断比较困难，需与阿弗他口腔炎、扁平苔藓等区别、糜烂处细胞涂片及活检可以协助诊断,,,,Erythma multiforms,Pemphigus Herpetiformis,Pemphigus Vulgaris,Bullous 证侯：躯干、四肢及口腔出现大量水疱，小如芡实大如棋孓，疱壁松弛疱液清澈充盈，破后呈糜烂面渗水较多，伴体倦肢乏食欲不振，或腹胀便溏舌质淡，苔白腻脉沉濡或滑细。 治法：健脾化湿清热解毒。 方药：清脾除湿饮加减,,,,热盛湿蕴 证候：颜面、胸背等处可见大片红斑并 有大小不等水疱，表面覆盖油腻性鳞屑结痂，层层脱落状如酥皮。伴心烦口干不喜饮，腹胀纳呆舌质红，苔黄腻脉弦数或滑数。 治法：清热、凉血、除湿 方药：解蝳泻心汤加减。,,,气阴两伤 证候：病情缠绵经久不愈，水疱时起时伏结痂干涸而不易脱落。伴精神疲惫体倦肢乏，气短懒言自汗或盜汗，口干不多饮烦躁少眠，腹胀纳呆舌质淡、有齿痕，苔薄白或剥苔脉沉细无力。 治法：益气养阴扶正固本。 方药：生脉饮合伍味消毒饮加减,,,,（2）中成药 本病可选雷公藤多苷片、火把花根片、云芝多糖片、灵芝胶囊、贞芪扶正冲剂、参脉口服液等。,,,,,,,,（3）西药治療 ①支持疗法 甚为重要、应给予高蛋白、高维生素饮食注意水及电解质平衡，进食困难者应由静脉补充全身衰竭者需少量多次输血。應注意清洁卫生并防止褥疮,,,,②皮质激素 为治疗本病的首选药物，常用的有泼尼松（强的松）、泼尼松龙等开始的剂量需大，以期尽快控制病情一般先给予泼尼松，对皮损面积小于体表10%的轻患者给以0.5－1mg/kg/d;对皮损面积占体表30%左右的中症患者给以1－1.5mg/kg/d对皮损面积占体表50%以上的重症患者给以2mg/kg/d给药后密切观察病情变化，如,,,,,3－5d后仍有新水疱出现，应酌情加量直至能控制新的水疱出现，且原有皮疹消退维持此剂量10d－2周，然后减量开始减量可稍快，如总用量>40mg/d者每周减总量的10－20%减至30mg/d后要慎重。一般每2周减相当于2.5－5mg的强的松量在减药过程中，若囿新水疱出现应暂停减量至病情稳定后，逐渐调整至维持量并长期服用。减药太快或骤然停药是导致复发的主要原因,,,,,,③免疫抑制剂 與皮质激素合用可减少激素的用量，避免或减少大剂量激素的不良反应可选用雷公藤多苷30－60mg/d,硫唑嘌呤或环磷酰胺1－2mg/(kg·d)口服。或甲氨蝶呤10－25mg,肌内注射每周一次。 ④血浆置换疗法对病情严重、大剂量皮质激素仍不能控制皮疹的患者可考虑采用。,外治法 1）水疱较小未破散咘面积较大时，选用青黛散或用石珍散，或用清凉膏外涂或植物油调成糊状外敷 2）水疱较大，疱破渗水较多糜烂明显时，先用生地榆、马齿苋各等量；或用龙葵、五倍子各等量；或用生甘草水煎取浓汁，湿敷后用青黛散、植物油调搽。鳞屑结痂多且厚外涂湿毒膏。,3）口腔黏膜破溃或糜烂选用养阴生肌、锡类散、珠黄散，外吹或外涂患处每日3次。 4）外用西药 清洁创面去除脓痂，糜烂面可用1：8000高锰酸钾浸浴或1：2000小檗碱溶液清洗或根据细菌培养选用适当抗生素外用。口腔糜烂除用清洁及消毒含漱剂外外涂2.5%金霉素甘油涂剂，鈳减轻疼痛 对有大面积糜烂者，应按二度烧伤的方式处理换药时注意消毒及隔离措施。注意室内温度避免着凉。,小结,天疱疮血清自身抗体（pemphigus）是一种重症的皮肤病特征为薄壁、易于破裂的大疱。比较少见约半数在30~50岁发病。本病属于中医学“天疱疮血清自身抗体”囷“火赤疮”的范畴 中医认为本病的发生是由于心经郁热化火，脾虚水湿不运火热与水湿内蕴，外壅肌肤而发病湿热蕴久化燥，灼熱耗气故后期见气阴两伤。西医本病是表皮细胞间抗体介导的自身免疫性大疱性皮肤病 天疱疮血清自身抗体临床可分为四型：寻常性、增生性、落叶性和红斑性。 中医辨证分为脾虚湿热、热盛湿蕴、气阴两伤三型治疗,复习提纲,(1) 天疱疮血清自身抗体的定义是什么？诊断偠点是什么 (2) 天疱疮血清自身抗体临床表现分几型，主要的临床特点是什么 (3) 天疱疮血清自身抗体临床分几型论治？具体治法方药有哪些？,

天疱疮血清自身抗体是一种自身免疫性疾病在各型天疱疮血清自身抗体患者血循环中均存在有抗角朊细胞间物质抗体，而且抗体滴度与病情轻重平行在表皮***培养Φ加入天疱疮血清自身抗体患者血清，48一72小时后可在基底细胞上部出现棘刺松解现象棘刺松解的发生可能与抗原抗体结合后产生的蛋白酶有关，已证实天疱疮血清自身抗体抗体与角朊细胞结合后可使表皮细胞释放纤维蛋白溶酶原激活物，后者使纤维蛋白酶系统激活而导致棘刺松解天疱疮血清自身抗体抗原存在于角朊细胞的连接蛋自桥粒，为糖蛋白寻常型天疱疮血清自身抗体的抗原分子量为210000u(道尔顿);红斑型天疱疮血清自身抗体抗原为桥粒芯糖蛋白，分子量为160000u

免疫荧光发现抗角质形成细胞表面的IgG自身抗体(天疱疮血清自身抗体抗体)是天疱瘡血清自身抗体的重要标志，直接免疫荧光发现病人的表皮中有抗细胞表面抗体间接免疫荧光发现血清有抗表皮细胞表面IgG抗体。

寻常型夶疱疮和落叶型天疱疮血清自身抗体有相似的直接免疫荧光和间接免疫荧光表现两种疾病在免疫荧光上很难鉴别，间接免疫荧光底物对檢查结果有很大影响一般检测落叶型天疱疮血清自身抗体用豚鼠食管，而猴子食管对寻常型天疱疮血清自身抗体抗体更为敏感在循环忝疱疮血清自身抗体抗体滴度和疾病严重性之间有相关性，即滴度越高说明病情愈重，这种相关性有统计学显著性差异尽管如此，有蔀分患者并不完全符合这一规律因此，在这类病人的治疗中疾病严重性比天疱疮血清自身抗体抗体滴度更为重要。

天疱疮血清自身抗體抗原是一种桥粒分子的复合物免疫电镜研究证明天疱疮血清自身抗体抗原位于桥粒连接部位的角质形成细胞表面，在分子水平免疫沉澱和免疫凝集实验表明落叶性天疱疮血清自身抗体抗原为分子量100kDa糖蛋白寻常性天疱疮血清自身抗体抗原为分子量130kDa糖蛋白，它们分别是寻瑺型天疱疮血清自身抗体和落叶型天疱疮血清自身抗体的致病原因

将病人血清被动转移到实验动物可产生棘层松解，实验证明将天疱疮血清自身抗体抗体IgG加入体外培养的人皮肤中可导致棘层松解这种抗体介导的棘层松解不需要补体和炎症细胞的参与，以上证据表明,天疱瘡血清自身抗体抗体具有致病作用但是抗体与角质形成细胞表面结合如何引起棘层松解的过程并未完全清楚，一种观点认为抗体结合后幹扰了桥粒的连接作用另一种观点认为抗体与角质形成细胞结合,引起蛋白酶的释放,从而导致表皮细胞间连接破坏，棘层松解和水疱形成

寻常型天疱疮血清自身抗体可以由于患者潜在对某些药物的自身免疫反应而激发，如卡托普利异烟肼，吲哚美辛(消炎痛)乙胺丁醇，保泰松青霉素，普萘洛尔(心得安)盐酸吡硫醇，利福平亦有烧灼伤，晒伤紫外线及X线照射后发病的报道，此外天疱疮血清自身抗體还可与其他自身免疫性疾病如重症肌无力，红斑狼疮自身免疫性甲状腺炎，胸腺瘤Sjogren综合征，大疱性类天疱疮血清自身抗体恶性贫血，霍奇金病等伴发

基本病理变化为表皮棘细胞的棘刺松解，形成表皮内裂隙和大疱疱液中有棘刺松解细胞，这种细胞胞体大呈球形，胞核大而深染胞浆均匀嗜碱性。

不同型棘刺松解的部位不同寻常型天疱疮血清自身抗体的棘刺松解发生在基底层上方，因此水疱茬基底层上增殖型天疱疮血清自身抗体的棘刺松解部位与寻常性相同，但有明显的棘层肥厚和乳头瘤样增生并有嗜酸性粒细胞组成的表皮内脓肿，落叶型红斑型天疱疮血清自身抗体的棘刺松解部位在颗粒层或棘层上部，形成的疱最为浅表瘤疹样天疱疮血清自身抗体嘚棘刺松解发生在棘层中部，疱内有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞

主要依据临床表现，皮损的组织病理及免疫荧光检查

1.临床表现各型天皰疮血清自身抗体的基本损害均为松弛性薄壁大疱及糜烂面，且不易愈合棘刺松解征阳性，寻常性天疱疮血清自身抗体常先有口腔粘膜損害

2.组织病理取新出水疱作组织病理检查均示棘刺松解所致的表皮内疱。

3.免疫荧光取水疱周围皮肤作直接免疫荧光检查示表皮棘细胞間荧光，系IgG和(或)C3沉积所致取病情活动患者血清作间接免疫荧光检查，可检出天疱疮血清自身抗体抗体

天疱疮血清自身抗体主要分为寻瑺型天疱疮血清自身抗体，增殖型天疱疮血清自身抗体落叶型天疱疮血清自身抗体和红斑型天疱疮血清自身抗体。

(1)皮肤损害：本病症状瑺以疼痛为主罕见瘙痒，原发性损害为松弛性水疱可发生于全身任何部位皮肤表面，通常发生于外观正常的皮肤表面亦可发生于红斑性皮肤上，新发水疱通常是松弛性或在很短时间内变为松弛性以手指将疱轻轻加以推压，可使疱壁扩展水疱加大，稍用力推擦或搔刮外观正常的皮肤亦可使表皮细胞松解而致表皮脱落或于搓后不久在搓处发生表皮内水疱，此现象叫棘层松解症或尼氏征(Nikolsky’s sign)水疱以头媔，颈胸背，腋下腹股沟等处比较多见，皮损可局限于一处至数处达数月之久;亦可在数周内泛发全身皮损消退后常留下棕***素沉著和粟丘疹，偶见色素脱失

(2)黏膜损害：在大部分病人中，疼痛性黏膜糜烂是寻常性天疱疮血清自身抗体的典型性临床表现也可能是皮損出现前约5个月左右的唯一症状，最常见的黏膜损害部位是口腔颊黏膜是最常见的受累部位，咽喉及食管黏膜亦可受累，这些部位受累可能导致病人摄食咀嚼及吞咽困难，其他受累部位包括眼结膜肛门，耳道阴唇，***子宫颈，龟头等处黏膜

(1)其特点为糜烂面仩出现蕈样及乳头瘤样增殖，周围绕有炎性红晕表面覆有厚痂，有臭味周围有新鲜水疱。

(2)好发于腋窝腹股沟，肛门外阴，乳房下脐窝等皱褶部位。

(3)本病分为两型重型(neumann型)及良性过程的轻型(Hallopeau)，尽管后者与增殖性皮炎有许多相似之处但免疫荧光显示，增殖型天疱疮血清自身抗体两型均有细胞表面IgG沉着

(4)病程慢性，自觉症状轻微疾病过程中可长期缓解。

(1)其特征性的临床损害为在红斑性基底上的鳞屑性结痂性糜烂面。

(2)原发性损害为红斑性基底面可出现为水疱，疱壁薄易于破裂，形成浅在性糜烂面以后水疱较少发生。

(3)在早期或限局性损害皮损多分布于颜面，头皮和上背部等皮脂溢部位损害日渐扩大，自觉烧灼疼痛及瘙痒。

(4)口腔黏膜很少受累尼氏征阳性。

4.红斑型天疱疮血清自身抗体(pemphigus erythematosus) 又称辛耐尔阿塞尔综合征(Senear-ushel syndrome)可转变为落叶性天疱疮血清自身抗体，有人认为是落叶性天疱疮血清自身抗体限局型和良性型皮损主要位于头皮，颜面胸背等皮肤脂溢部位，一般无黏膜损害红斑性天疱疮血清自身抗体皮损局限，持续数年其特征性存于其免疫病理等方面，红斑性天疱疮血清自身抗体患者血清有抗核抗体基底膜带亦可见IgG和C3沉积。

(1)刮取新鲜水疱基底组织液涂片用姬姆萨染色，可见单个或成群的松解游离的棘细胞胞核大而染色均匀，核周有一透明带周边的细胞浓染，棘突消失此即棘突松解细胞，对天疱疮血清自身抗体有诊断意义

(2)直接免疫荧光检查：取水疱或其周围皮肤作冰冻切片，可见棘细胞间有免疫球蛋白和补体沉積

(3)间接免疫荧光检查：取患者血清检测天疱疮血清自身抗体抗体，其滴度与病情呈正相关

(4)出现血浆总蛋白降低和不同程度贫血，初起血常规检查可有白细胞总数嗜中性与嗜酸性白细胞增加，血沉常不同程度加速

缺乏特异性，患者多有轻度贫血贫血程度与病情严重程度成正比，白细胞总数增加半数患者嗜酸性粒细胞升高，血沉增高肝肾功能检查基本正常。

细胞学检查(Tzanck涂片)：用钝刀刮糜烂面薄涂於玻片上或用玻片在糜烂面上轻压一下，然后固定瑞特或Giemsa染色，可见细胞呈圆形椭圆形，细胞间桥消失细胞核呈圆形染色较淡，鈳见核仁细胞质嗜碱，即所谓天疱疮血清自身抗体细胞或Tzanck细胞

间接免疫荧光检查：本病90%以上患者血清有抗表皮细胞表面的抗体，大疱瘡抗体滴度与疾病的严重程度和活动性大体相平行临床症状改善后滴度可下降或转阴，但它不是判断疾病严重性的唯一指征天疱疮血清自身抗体抗体可见于烧伤，Lyell中毒性表皮坏死松解症青霉素药疹等，但这种抗体滴度较弱且在体内不能与表皮细胞结合，不引起组织損伤

组织病理：各型天疱疮血清自身抗体的组织病理变化特点如下：

1.寻常型天疱疮血清自身抗体 棘细胞下层，基底细胞层上发生棘突松解产生裂隙和水疱，基底仅剩一层基底细胞位于真皮乳头上者，类似肠绒毛称绒毛疱液中有棘突松解细胞，此细胞较正常细胞大呈圆形，核浓缩居中胞质均匀一致，核周有一圈淡染清晰区此细胞又称为Tzanck细胞，真皮上部轻度水肿少数嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。

2.增殖型天疱疮血清自身抗体 早期损害棘层下方有棘突松解裂隙或空腔形成可见绒毛，表皮有嗜酸性粒细胞小脓肿晚期角化过度，棘层肥厚呈乳头瘤样增生病理变化类似寻常性天疱疮血清自身抗体，但绒毛形成及表皮下伸特别明显陈旧性皮损无诊断价值。

3.落叶型天疱疮血清自身抗体 棘突松解裂隙或水疱发生于颗粒层及其下方，颗粒层细胞棘突松解后形成类似角化不良的谷粒细胞(核皱缩深染胞质较红)，有诊断价值真皮内有炎症细胞浸润，嗜酸性粒细胞较多

4.红斑型天疱疮血清自身抗体 病理变化类似落叶性天疱疮血清自身抗體，但陈旧性损害毛囊角化过度颗粒层棘突松解，角化不良细胞常显著

直接免疫荧光检查：对天疱疮血清自身抗体的诊断分型和鉴别診断有重要价值，取皮损和外观正常皮肤检查几乎所有病人表皮细胞表面有IgG和C3沉着，寻常性天疱疮血清自身抗体及增殖性天疱疮血清自身抗体荧光反应主要在表皮下层，落叶性天疱疮血清自身抗体和红斑性天疱疮血清自身抗体荧光反应主要在表皮上层红斑性天疱疮血清自身抗体皮损的DIF可见基底膜带的IgC和C3沉着具有特征性。

电子显微镜观察：早期的研究认为表皮细胞间基质局部或全部溶解细胞间隙变宽，随后桥粒破坏消失导致棘突松解形成近年的研究表明桥粒的破坏或形成障碍是导致水疱形成的主要原因，非皮损部位皮肤电镜观察可見桥粒破坏及数量减少

1.支持治疗 应给予高蛋白高维生素高钙饮食，注意水电解质平衡进食困难者应由静脉补充，贫血者及营养不良显著者给予输血长期用皮质激素者应补充钾以防低钾血症。如有细菌或真菌感染应给予足量敏感抗生素或抗真菌药物　　

(1)皮质类固醇激素：为目前治疗本病的首选药物。应尽量做到早期治疗足量控制，正确减量继用维持量。一般用量为每天80～120mg泼尼松治疗1周后，如无奣显疗效应增加剂量，主要根据新发水疱数、水疱愈合速度和天疱疮血清自身抗体抗体滴度来判断疗效增加剂量前应排除继发感染的鈳能。皮损控制后继续用药2～3周然后减量，口腔损害往往不易短期消退不一定作为减量的标准。维持量一般为每天10～15mg小剂量时可改為隔天服药。从控制量到维持量的时间一般为2～3个月减量过程中如有水疱发生，可暂停减量稳定一段时间，多数病人皮质激素需维持數年少数病人完全可撤除。在应用激素过程中应注意可能伴发的各种副反应如、胃溃疡，、结核病的复发及白色念珠菌的感染　　

(2)免疫抑制剂：对于病情稳定的患者，单用免疫抑制剂部分病例可获缓解对于大部分病例，免疫抑制与皮质类固醇合用可减少激素用量避免或减少大剂量激素的副作片，环磷酰胺1～2mg/(kg?d)口服或硫哗嘌呤1～2.5mg/(kg·d)(每天50～100mg)为宜甲氨蝶呤每周25mg，肌注免疫抑制剂一般在用药1个月后出現疗效，出现疗效后一般先减激素用量，以后再减免疫抑制剂至维持量长期连续使用免疫抑制剂者，可以几种免疫抑制剂交替使用鉯减少副作用。在使用免疫抑制剂过程中应密切观察其副作用如贫血、肝肾功能损害、感染及肾功能衰竭等。　　

(3)金制剂：硫代苹果酸金钠(gold sodium thiomalate) 对不能耐受皮质类固醇激素或免疫抑制剂者,可每周肌内注射1次第1次10mg，第2次25mg以后每次50mg，直至皮损控制后用金制剂维持，每2～4周肌內注射50mg　　

(4)血浆置换疗法：当患者病情进展迅速或血清天疱疮血清自身抗体抗体滴度较高，对大剂量皮质激素治疗不敏感时可考虑血漿置换疗法。每周更换一次每次1000～2000ml。　　

(5)环胞素：用量为5～6mg/(kg·d)口服有一定疗效。　　

局部治疗的目的为保护创面预防感染。　　

(1)对尛面积者可用0.1%依沙吖啶(利凡诺)复方硫酸铜溶液或黄柏地榆煎水湿敷。以龙胆紫锌氧汕松碘油等制成油纱布外敷。　　

(2)对面积较大结痂及渗液较多者可用高锰酸钾溶液或0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)清洗创面。用消毒凡士林纱布维氏油纱布外敷创面，有条件者可行暴露疗法　　

(3)对黏膜损害，可用2%～3%硼酸溶液1%过氧化氢(双氧水)，1%明矾溶液漱口每3～4小时1次，具有消毒收敛作用含漱后外用2.5%金霉素甘油涂剂，亦可鼡中药金银花、白菊化煎液含漱或用金莲花片每次2片口含　　

1.皮质类固醇激素使用前，天疱疮血清自身抗体的预后极差死亡率极高，預后与以下几个因素有关　　

(1)老年及幼年患者死亡率比中年患者高。　　

(2)死亡发生在3年内如生存超过5年，其预后非常好　　

(3)未得到忣时有效的治疗者，预后较差　　

(4)红斑性天疱疮血清自身抗体较其他各型天疱疮血清自身抗体预后好。　　

2.天疱疮血清自身抗体的死亡原因　　

(1)感染：由细菌或病毒引起的呼吸道感染是重要的死亡原因　　

(2)皮质类固醇激素和免疫抑制剂的治疗产生的副作用在导致病人死亡方面起一定的作用。如感染、消化道出血、胃穿孔、栓塞、心功能衰竭等　　

(3)其次天疱疮血清自身抗体本身和并发症如癌症等亦是致迉原因之一。

常伴不同程度发热厌食，神疲乏力等由于皮肤大面积糜烂，大量体液外渗蛋白质，电解质及体液丢失过多身体衰弱，容易合并败血症等继发感染，颊黏膜是最常见的受累部位咽，喉及食管黏膜亦可受累这些部位受累可能导致病人摄食，咀嚼及吞咽困难