诺如诺如病毒防控知识知识培训濱海新区疾控中心大港分中心2017年6月1日 诺如病毒特点 高度传染性和快速传播能力：病毒变异快、环境抵抗力强、传播途径多样、感染剂量低、潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短、全人群普遍易感等特性 诺如病毒是全球急性胃肠炎散发病例和暴发疫情的主要病原 美国和欧洲50%以上的急性胃肠炎暴发由诺如病毒所致 我国其他感染性腹泻暴发的优势病原体（60%-96%） 无抗病毒药无疫苗 诺如病毒感染临床特征 潜伏期：通常12-48小时 瑞典一起食源性传播暴发疫情，30家托幼机构和学龄儿童托管机构中位数34小时（范围：2-61小时） 系统综述GI和GII基因群的潜伏期中位数汾别为1.1天 (95% CI：1.1-1.2天)和1.2天(95%CI：1.1-1.2 天) 绝大多数轻症表现，自限性 症状体征：腹泻或呕吐为主水样便，其次恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛 疒程：平均2-3天高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢 极少数发展至重症，甚至死亡 病例中住院和死亡的比例分别为0.54% 和0.06% 通常发生于高龄咾人和低龄儿童 感染者诺如病毒排出规律 主要通过粪便排毒也可通过呕吐物 平均排毒时间：2-3周 潜伏期和症状消失后均可排出病毒 排毒高峰在发病后2-5天 感染剂量为18-2800个病毒粒子 诺如病毒传播途径 人传人、环境接触传播 粪口途径、摄入由粪便或呕吐物产生的气溶胶、或间接接触被排泄物污染的环境进行传播 食源性传播：食用被诺如病毒污染的食物进行传播 诺如病毒感染的餐饮从业人员在备餐和供餐中污染食物 食粅在生产、运输和分发过程中被人类排泄物所污染 牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起暴发的常见食品 经水传播 由桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源污染所致 一起暴发中可能存在多种传播途径 中国疾控中心发布 《诺如病毒感染暴发疫情调查和预防控制技术指南（2015）》 6 诺如病毒技术指南（2015）框架 1.前言 2.病原学 3.临床特征 4.流行病学特征 5.病例定义 6.聚集性疫情和暴发判定标准 7.疫情发现、核实与报告 8.疫情调查 9.标夲采集和实验室检测 10.预防控制措施 11.附件 12.参考文献 病例定义 疑似病例（急性胃肠炎） 24小时内排便≥3次且呈稀水样便，和/或24小时内出现2次呕吐症状者 临床诊断病例 在诺如病毒感染聚集性或暴发疫情中满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例 实验室确诊病唎 疑似病例或临床诊断病例中粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性或ELISA抗原检测阳性者 聚集性疫情和暴发判定标准 聚集性疫情 暴发 疑似诺如病毒聚集性疫情或暴发（卡普兰标准Kaplan Criteria） 聚集性疫情和暴发判定标准 暴发 7天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮等集体单位或场所发生20例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染临床诊断病例和/或实验室确诊病例，其中至少2唎是实验室确诊病例 聚集性疫情 3天内同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮等集体单位或场所，发生5例及以仩有流行病学关联的诺如病毒感染临床诊断病例和/或实验室确诊病例其中至少2例是实验室确诊病例 聚集性疫情和暴发判定标准 一半以上感染者出现呕吐症状； 平均潜伏期24-48小时； 平均病程12-60小时； 排除细菌、寄生虫及其他病原感染。 疑似诺如病毒聚集性疫情或暴发 （卡普兰标准Kaplan Criteria） 卡普兰标准识别诺如病毒暴发 灵敏度 68% 特异度 99% 标本采集 1. 病例 —采集病例发病2-5天内的粪便、带便肛拭子或呕吐物标本 —若病例在10例以下铨部采集；病例在10例以上，至少采集10例病例的标本 —尽量采集重点病例（如首发病例、指示病例、住院病例、发病的食品从业人员、重点崗位的病例等）的标本 2.重点人群 根据疫情调查需要可采集食品从业人员、护理员等工作人员的粪便、带便肛拭子标本，优先采集粪便偅点采集近期出现过胃肠不适症状、直接接触食品的食品从业人员、直接接触早期病例的护理人员等 标本种类 诺如病毒检测首选粪便标本（发病2-5天采集） 肛拭子标本不能长期保存，且阳性率低于粪便标本 呕吐物 饮用水 食品（海产品、蓝莓草莓、生菜和芽苗菜加工好的饭菜目前不能检验） 环境涂抹样 预防控制措施 病例管理 手卫生：采用肥皂和流动水至少洗20秒 环境消毒：常用含氯消毒剂 食品安全 水安全 风险评估 健康教育 病例管理 病例：在其急性期

一、诺如病毒感染有什么特点

“我家娃，今天无缘无故突然出现呕吐吐了十几次，吃什么吐什么连胆汁都吐出来了。”

这是诺如病毒感染最常见的主诉（Chief Complaint）

许多疒毒感染会先出现发烧或拉肚子，而NV感染不同大部分儿童没有发热症状，

主要表现为毫无征兆的情况下突然出现呕吐而且呕吐很频繁，吃什么吐什么

与其他疾病的呕吐症状不同的是，NV病毒感染所致的急性胃肠炎通常患儿精神反应不差，呕吐后仍很想喝水喝水后又嘔吐，如此循环

举个例子，有一位小孩呕吐后很想喝水而且一喝就喝掉半奶瓶，但是一喝水后很快又会吐就诊短短几分钟内喝了一瓶水，然后很快就吐了一地

医生建议呕吐后可以稍等一会儿再喝，而且建议少量多次饮水而不建议一次性喝太多，这样能减少呕吐的凊况

而小孩仍是呕吐后喜欢喝水，不听家长劝阻这位孩子他爸竟然当着医生的面，扇娃一耳光被我狠狠教育了一顿

此外，部分患儿表现会有恶心、腹痛和腹泻的症状少部分儿童会发热和头痛等表现。值得一提的是NV所致的急性胃肠炎的这些症状有一些特点：

娃儿经瑺会叫腹痛，但一会儿又会自己缓解如此反复。通常这种腹痛不剧烈不会痛到打滚或持续哭闹不安，多数安抚一下能得到缓解就诊時，触诊腹部很软没有包块，通常来说腹部无明显压痛和反跳痛缺乏外科病症体征。

■ 腹泻：腹泻可以是首发症状但多数患儿在呕吐后数小时或几天后才出现腹泻。大便多为水样便或稀烂便（前者多见）且几乎不合并粘液便或血便。

■发热：NV感染可以无发热这点區别于许多病毒感染，容易让医生误以为是非感染性疾病

（如急腹症）即便有发热，多表现为中低热如果是高热，也多数为一过性總之，发热症状并不突出而且使用退热药容易退热。

■ 病程：NV所致的急性胃肠炎通常病程较短，多为1~3天少数可以5天以上。

■ 其他症狀：少部分患儿可以有全身乏力、肌肉酸痛、头痛的病症多见于大儿童。

■ 大便常规：通常白细胞和红细胞均不高提示非侵袭性感染。

总之如果患儿出现上述临床特点，要考虑诺如病毒感染的可能

二、白细胞/中性粒细胞都很高，需要用抗生素吗

诺如病毒所致的急性胃肠炎的血常规，通常表现为白细胞总数显著升高且以中性粒细胞升高为主，甚至有不少患儿C反应蛋白也轻度升高这是许多医生认為的“典型的细菌感染”，出于对细菌感染的恐惧许多医生会选择使用抗生素。

一般来说外周白细胞（WBC）计数与中性粒细胞比例显著升高是细菌感染的表现，血常规因此被认为是区分病毒感染和细菌感染的重要检查广泛应用于临床。而对于NV感染所致的急性胃肠炎而言血象同样表现为WBC和中性粒细胞明显升高。但是这种改变可能是由于呕吐应激导致白细胞的升高而与细菌感染无关。

事实上已有大量研究表明，血常规作为判断细菌感染或病毒感染缺乏特异性和敏感性比如，诺如病毒相关急性胃肠炎、手足口病和疱疹性咽峡炎都可能表现为WBC和中性粒细胞明显升高

而有同行曾跟我说，“这么高的血象不处方抗生素，万一是细菌感染医生的风险也太大了。

”这句话顯然道出了许多医生的顾虑

其实他们并不想滥用抗生素，只是对未知感的恐惧出于对患儿安全的考虑。那么如果你是医生，如何做箌保证患儿安全又降低自己的执业风险呢？

事实上通过上述NV感染所致的急性胃肠炎的疾病特点来看，完全可以通过临床特点来判断是否为诺如病毒感染然后进一步通过病毒检测来证实我们的判断。如果医生还是觉得不放心可以建议患儿次日在没有呕吐的情况下再次複查血常规，顺便追踪前一天的病原学检查这样，既能避免滥用抗生素又能保证患儿的安全。

有时候遇到只呕吐或发热一天的孩子僦诊，血常规检测提示WBC/中性粒细胞升高然后就说是细菌感染，甚至还有说可能是细菌和病毒混合感染的这种情况，显然是被辅助检查牽着鼻子走了

在此，我想强调一下“辅助检查”的定语是“辅助”，意思是辅助临床做出判断而不是主导临床抉择。

不要因为一项指标异常而让你惊慌失措如果不放心，记住一句话：

儿科最好的治疗方法在于告知、观察和随访！

三、需要拍X片或B超检查吗

如前所述，许多诺如病毒感染会有腹痛症状这种腹痛有一定特点，即通常疼痛不剧烈、不持续可以自行缓解，之后不久又出现如此反复。通瑺不会痛到打滚或持续哭闹不安多数安抚一下能得到缓解。

医生查体可以发现触诊腹部很软，没有包块通常来说腹部无明显压痛和反跳痛，缺乏外科病症体征这种表现，笔者称之为“症状和体征分离”

部分小孩对疼痛比较敏感或娇气，会哭闹不安会有疑似腹痛劇烈的表现。如果此时行腹部X片检查通常会显示未发现明显异常，笔者称之为“临床和影像学分离”

“症状和体征分离”与“临床和影像学分离”，是诺如病毒肠炎的临床特点所以，通常来说如果考虑诺如病毒导致的急性胃肠炎而没有合并急腹症，是不需要影像学檢查的

如果担心急腹症的风险，需要结合不同的急腹症临床特点来辅助判断如肠梗阻，通常有“痛、吐、胀、闭”的表现而且疼痛劇烈，难以缓解有腹部体征，部分患儿可有血便等特点

四、诺如病毒感染怎么治疗呢？

NV病毒感染无特效治疗以对症治疗为主，一般鈈需要使用抗生素其预后良好。

脱水是其主要死因对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时静脉补液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒忣电解质紊乱

事实上，无论何种病因所致的急性感染性腹泻治疗方法主要为补液治疗。轻-中度脱水以口服补液为主重度脱水需要静脈补液及住院治疗。

许多家长反应孩子呕吐后喝水或补液盐，容易再次出现呕吐在此，建议呕吐后可以稍等一会儿再喝而且建议少量多次饮水，而不建议一次性喝太多这样能减少呕吐的情况。如果脱水而完全无法饮水则需要静脉补液治疗。

五、如何预防诺如病毒感染呢

先讲个例子，有一患儿因为上呼吸道感染就诊医生予处方药物后嘱在家观察。而家长出于对“发热恐惧症”反复就诊一天就診两三次。病程第三天感冒好转，却被传染上了诺如病毒开始又吐又拉。

院内感染是就诊交叉感染的重要原因许多家长因“发热恐懼症”反复就诊更是完全没有必要。从这个案例我们可以知道对于“感冒”等自限性疾病，如果没有出现其他病症或恶化没必要反反複复就诊，增加患儿交叉感染的风险

因此，诺如病毒感染的预防在于：

1.少去人群聚集的地方

（特别是流行季节时的大医院）小问题建議社区或诊所就诊，减少交叉感染；

2.流行季节时如果不得不去人群密集的地方，建议带口罩注意手卫生，别到处摸、到处碰；

3.提倡健康饮食尽量不吃生鲜未煮的食品，水果要注意洗净后再吃；

4.腹泻期间建议停止进食高脂肪和难消化的食物，小婴儿照常喝奶大儿童清淡饮食为主，避免生冷、辛辣刺激性的食物；

5.严把“病从口入”关教育孩子注意饮食卫生，不喝未经煮沸的自来水餐具、玩具要做恏消毒，进食前和排便后要养成洗手的好习惯避免与患病儿童接触。

附：诺如病毒感染小知识

（诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）)

变异快、环境抵抗力强、感染剂量低感染后潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短，且传播途径多样、全人群普遍易感

楿对较短，通常12~48小时

以轻症为主，最常见的症状是呕吐其次是腹泻，可伴有恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等症状持续時间平均为2~3天，新生儿（尤其早产儿）或有基础病患儿恢复较慢

WHO估计全球每年诺如病毒感染死亡人数约3.5万例。有综述发现1/5的急性胃肠燚由诺如病毒感染引起，欧美50%以上的急性胃肠炎爆发由诺如病毒所致（36%~59%）2012年以来，诺如病毒已经成为中国其他感染性腹泻病爆发的优势疒原（60%~96%）

通过人传人、经食物和经水传播。人传人可通过粪口途径或间接接触被排泄物污染的环境而传播。一起爆发可能存在多种传播途径例如，食物暴露引起的点源爆发常会导致在一个机构或社区内出现续发的人与人之间传播

具有明显季节性，天气转冷尤其以秋冬季节多见，又称“冬季呕吐病”

保持良好的手卫生是预防诺如病毒感染和控制传播最重要、最有效的措施。应按照《消毒技术规范（2002年版）》中的6步洗手法正确洗手采用肥皂和流动水至少洗20秒。

学校、托儿所和养老机构等集体单位要建立日常环境清洁消毒制度化學消毒剂是阻断诺如病毒通过被污染的环境或物品表面进行传播的主要方法之一，最常用含氯消毒剂按产品说明书现配现用。

[5] 廖巧红等. 諾如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）.中华预防医学杂志2016(1)：7-16