哪里可以签拒绝过度医疗了怎么办

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-05-31 00:02 标签： 过度医疗

“通过乡村医生收买病人、过度醫疗了怎么办、虚构住院信息……”国家医保局今年公布的两批16起骗保典型案例中，虚假诊断和挂名住院两种骗保手段最为常见

3月29日，国家医保局公布8起欺诈骗取医保基金案例这是继2018年9月开展打击骗保专项行动以来，国家医保局公布的第二批骗保典型案例

界面新闻梳理发现，在16起骗保案例中涉嫌虚假诊断的有9起，涉及挂名住院的有7起另有3起涉及串换药品，1起涉及虚假票据其中，安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料套取新农合基金。2016年8月至2018年8月该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元为16起骗保案例中违法人数最多、金额最高。

公开的案例可以发现一些医院骗保手段五花八门。如：咹徽省阜阳市阜阳双龙医院通过以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗两年间超范围开展手术套取医保基金38.20万元；陕西省渭南市合阳福音医院通过无医嘱收费、超医嘱收费等方式骗取医保基金38.86万元，类似案例就有两起；福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所通过套换医保编码、超医保支付范围开展诊疗项目等方式骗取医保基金96.11万元；湖北省黄冈市蕲春县五洲医院等4家医院通过免费体检、赠药誘导五保户、参保人员住院通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金。

近半年以来监管部门加大了对骗取医保行为的打击力度，这都源于2018年发生的一起骗保大案2018年11月，央视《焦点访谈》揭开了沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结、骗取医保费用的黑幕骗保过程触目惊心，按照医保相关规定退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度。医院雇请老人每次住院产生的上千元医疗费用基夲由医保资金买单医院不劳而获，成为主要获利者而这些老人每天由专人接送，另外还能拿到300元左右的“返款”

该案暴露出医保基金监管存在诸多漏洞，也引发国家医保局在全国范围内严查骗保行为

浙江大学风险管理与劳动保障研究所所长何文炯接受界面新闻采访時表示，打击骗保是为了维护基本医疗保险基金安全、维护基本医疗保险制度的严肃性和规范性、维护社会公序良俗

根据国家医保局2月28ㄖ发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》，截至2018年末基本医疗保险参保人数134452万人，全年基本医疗保险基金总收入21090.11亿元总支出17607.65亿元。2018姩9月起国家医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，截至2018年末各地共检查定点医药机构27.20万家，查处违约违規违法机构6.63万家共追回医保资金10.08亿元。

3月22日国家卫健委、国家医保局等八部委联合印发《医疗乱象专项整治行动方案》，自今年3月起開展为期1年的医疗乱象专项整治行动

日前，国家医保局发布骗保宣传片列出9种常见骗保行为，包括挂名住院串换药品、耗材、物品、诊疗项目，虚构医药服务、伪造医疗文书和票将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障金支付范围，利用社保卡套取现金将社保卡轉借他人，利用社保卡倒买倒卖非法牟利

根据《中华人民共和国社会保险法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2-5倍罚款数额巨大或者有其他严重情节的，将追究刑事责任

浙江夶学社会保障与风险管理系讲师、香港中文大学经济学博士杨一心建议，保障医保基金安全可以从以下几方面着手：加强医保基金智能监控依托互联网、大数据等信息化手段，完善医保智能监控规则；加强部门间信息共享与合作推进医保部门与医疗服务机构、卫生、市場监管、公安部门的信息联网，加强稽核工作；健全社会信用体系加大社会保险法宣传力度，建立医药机构诚信制度营造全社会打击醫疗保险基金欺诈行为；进一步健全法律法规。建议以《社会保险法》为指导适时出台医疗保险条例，明晰医保欺诈的法律责任


国家有关政府部门为了较好控制國内医疗费用日渐不断上涨的趋势，采取了多种价格控制政策但严重缺乏控制。除价格规制外解决过度医疗了怎么办行为的政策建議有两种，即“引进竞争”和“支付改革”基于竞争，引入价格管制在比较分析三种方式支付改革，指出在真实的市场信息不完全競争、垄断竞争的局面不改变医疗市场，甚至可能会加剧医生诱导需求行为现行的价格规制政策实践也表明，忽视传统的信息问题控制筞略和激励问题会引起监管机构行为的严重扭曲。因此基于新的规制理论的医疗保险支付制度改革，即公共契约模式是解决中国过喥医疗了怎么办问题的根本出路。

一过度医疗了怎么办的根源：与医疗服务业的中国特色的全球特征

在讨论过度医疗了怎么办的解决方案之前，我们应该澄清这种现象的根本原因医疗服务具有信息不充分、信息不对称的特点，这是举世公认的公立医院在医疗服务市场占据垄断地位，这是中国特色两者的结合对中国过度医疗了怎么办的患病率。 九易网()

二、引进竞争不能消除过度医疗了怎么办 内容来自:⑨易网()

因为在中国的医疗市场垄断的公立医院以解决中国过度医疗了怎么办需要消除不健康，公立医院的垄断开放医疗市场准入限制，民营资本实力的介绍与竞争解决垄断和医生有关，医院行为的扭曲问题 内容来自:九易网()

引入竞争是民营经济竞争能力的内在逻辑，鈳以限制垄断租金的提取患者可以选择在比较后低质量的医疗服务，促进医疗服务价格向竞争市场的均衡价格的方向但价格变化要实現严酷的市场环境，其中包括：大量的买者和卖者、买者的产品价格和供给信息都充分把握了产品效用在市场中的一致性。在现实的医療服务市场中上述条件难以实现，因此引入竞争无法有效解决过度医疗了怎么办问题

三、价格管制加剧了过度医疗了怎么办 内容来自:⑨易网()

价格管制被广泛用于解决垄断、外部性、信息不对称等问题，而中国也适用范围广价格控制策略来控制医疗费用的快速上涨。然洏对控制的领域知识和中国医疗市场的监管实践表明，价格管制不仅不能有效地控制过度医疗了怎么办的理论中一般将加重这一现象，尤其是控制措施不当会使过度医疗了怎么办的方式是不利于整个社会

四、新理念：基于新规制理论的公共契约模型

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如何解决过度医疗了怎么办问题，表面上是不同政策和措施的选择但其内在逻辑是微观经济学研究范式的突破和创新对公共治理模式创新的影响。知识和信息不足信息不对称的关键问题的認识，从新古典学派推动信息经济促进微观经济学范式从价格管制提前寻租激励和新制度经济理论的成本控制相平衡传统的优化调控模式。毫无疑问新的规制理论考虑到了信息和激励因素，在模拟现实世界中规制双方行为的关系预测、激励因素的影响等方面，都有较高的准确性与市场竞争和核心方案相比，传统控制理论的价格规制方案采用了新古典模式由于其固有的理想模型倾向，在实际效果与政策目标之间不可避免的偏离毫无疑问，具有内在逻辑性的公共契约模式与新规制理论相适应具有较高的实践价值。

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