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全科医学诊疗思维之心理病案
http://www.chinagp.net E-mail：.cn
中国全科医学杂志定不能忘记检查她是否存在产后精神病，排除各种知觉 行为不能完全有效地消除婴儿的疑虑。障碍的可能以及任何对婴儿的古怪和异常的想法[2]。
5.5 对问题5的解答：治疗方法治疗应该考虑到母亲本5.3 对问题3的解答：影响因素对所有妇女来说，产后 人、母婴关系以及家庭等层面。对母亲的抑郁症的治疗期是抑郁症脆弱性增加的时期。大约有1/7的妇女在产 方法，取决于母亲抑郁症的严重程度。如果是轻度的，后患抑郁症[2]。不过就这个案例而言，马丽有其他的危 心理学治疗方法是最恰当的，如认知行为治疗和人际关险因素，她以前有抑郁症的病史，而且她最近停用了抗 系心理治疗。如果抑郁症比较严重，则需要使用抗抑郁抑郁药。有抑郁症病史的妇女在孕期复发抑郁症的比例 药，在需要的时候可以使用电休克疗法（ECT）。如果大约为45%。在这些有抑郁症病史的妇女中，如果怀孕 母亲采用母乳喂养，应严密监测有多少药量可以从母乳后继续服用抗抑郁药，则复发的比例少于1/3，但如果 进入婴儿体内。一般来说，常用的抗抑郁药，如选择性孕期停用抗抑郁药，则复发比例大于2/3。
5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类药）是可以安全使用的。此外，马丽是对自己期望值很高的人，然而现实的
如果担心母婴关系，可以把病人转诊到心理健康专经历却没有达到她的期望。而且她也希望自己做一个 家那里去，或让病人下次看病直接找心理健康专家，这“好妈妈”。这是产后抑郁症进一步的脆弱性因素。
些心理健康专家应该擅长婴儿心理健康服务。干预的目再有，很多产后抑郁症的妇女在孕期也有抑郁情况， 的是改善母亲的响应性和安全的依附关系。安全的依附只不过孕期的抑郁表现不严重，直到产后抑郁的症状明 关系是良好心理健康、自尊、适应能力和同理心的重要显后才被发现。
基础。5.4 对问题4的解答：对母婴关系的影响抑郁症是对母
应该尽可能加强家庭支持。也就是说在马丽治疗抑婴关系产生不良影响的因素之一。首先是个实际的问题， 郁症期间，要让丈夫汤姆分担更多的照顾亨利的工作，即母亲对孩子的照顾以及给孩子提供安全的环境。你随 如果需要的话，寻求病人父母和其他照顾者的帮助。时要关注的是，母亲抑郁症的严重程度是否大到威胁了 参考文献婴儿的安全，无论是母亲的疏忽，或者故意的伤害。如
1 Buist A.Perinatal depression ： assessment and manage-果母亲的抑郁症比较严重，产生妄想信念，则这种信念
ment[J].Australian Family Physician，-673.可以导致威胁婴儿安全的行为。
2 O ’ Hara M W ， Swain A M.Rates and risk of postpartum
depression-a meta-analysis[J].International Reviewof
其次，抑郁症能妨碍建立安全型依附关系[3]。如果
Psychiatry，-54.母亲充满爱心，对婴儿具有敏感的反应，那么母亲就成
3 Foreman D.Maternal mental illness and mother-child为孩子的“情感安全基础”。但如果母亲有抑郁症，她
relations[J].Advances in Psychiatric Treatment ， 1998 ， 4 ：可能很难对孩子做出情感反应，做出的反应也不敏感， 135-143.这样的话婴儿会表现出“不安全型依附”，即依附关系
译者注：依附理论：依附（attachment）是一种持续存在的情感联系，是一种寻求和保持贴近某个人或某类人的倾向，特别是在感到紧张或遇到压力的时候。婴儿对照顾者的依附，主要是一种生物学决定的现象，是婴儿生存的一种依赖。婴儿与早期的照顾者（母亲或其他人）共处的质量和特征，将会影响到孩子未来的社会发展和情感发育。安全型依附关系（secure attachment）是指婴儿发出需要的信号后，父母始终和及时地做出反应，化解婴儿的疑虑。这种安全的依附关系对婴儿未来的长期发展产生非常重要的影响。有很多因素能妨碍依赖关系的发展，其中一个因素就是母亲在围生期的心理疾病。
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http://www.chinagp.net E-mail：.cn更年期与心理健康Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman，Hui Yang1 病史
躯体原因的可能性。在中年女性中，更年期症状可能酷
陈女士，51岁，已婚，有一个23岁的女儿。陈女士
似焦虑和抑郁，或者更年期加重焦虑和抑郁症状，医生
应该考虑到这一点[1]。此外，陈女士正在经历比较大的很少来你的诊所看病，而且一向身体很健康，没有什么
生活变化，她女儿不仅仅是离开了家，而且是移居到很大病。她一直在丈夫的杂货店帮忙，做一些临时性的工
远的澳大利亚。作。最近她有两次感觉不舒服，呼吸困难，浑身燥热，
5.2 进一步采集的病史以及进一步的体检和检查 首先，有被困住的感觉，有几次不得不跑出杂货店，去外面呼
你需要采集更详细的病史，以便确定她的症状在多大程吸新鲜空气。她担心自己是不是得了什么严重的病，所
度上是由于更年期引起的以及她是否真的有焦虑症或抑以来诊所找你看病。
郁障碍。由于焦虑、抑郁和更年期之间有些症状是相似2 其他病史
的，比如疲劳感、集中力和记忆力问题、睡眠紊乱、性
功能障碍、心悸等，因此会给诊断带来困难。
你和她交谈，询问她一些问题。陈女士告诉你说，最近一年多来感觉自己不是原来的样子，找不到原来的
做出抑郁障碍的诊断，需要你确定病人存在典型的那种感觉。她的睡眠变得不好，经常半夜醒来，浑身燥
抑郁特征。比如持续的心境低落、缺乏兴趣、缺乏快乐、热出汗。她的心境变得有些烦躁，她发现自己与来杂货
经常哭泣。还要确定病人存在抑郁的认知，比如负罪的店买东西的一些顾客发脾气。她还担心自己的记忆出现
想法、自身没有价值的想法、自残或自杀的想法。而且问题，因为她发现很难记住丈夫要她做的事情。她对很
要确定病人是否存在日常功能受损的情况。做出焦虑障多事情失去兴趣，而且想过不去杂货店帮助她丈夫打理
碍的诊断，需要你确定病人存在焦虑的心理学症状，比生意。她女儿6年前离开她去澳大利亚学习，她现在没
如感到激动或紧张、表现出内在性的担忧、回避引起焦有女儿陪伴和支持。
虑的场景以及焦虑所具有的认知特点。要记住的一个要3 体检
点是抑郁和焦虑往往同时存在。
陈女士梳洗整洁，穿着得体。她渴望和你谈话。她
为了澄清是否病人的更年期造成了她的临床表现或有一些焦虑，不过看起来她并不抑郁。她否认自己感到
者她的临床表现与更年期有关，你需要认真和详细地采抑郁，不过说自己时常感到焦虑，特别是在“有一股股
集病史，包括她的月经的频率和规律性以及更年期的症热浪冲向她的时候”，会感到非常烦躁。她没有奇怪的
状，比如感到阵阵发热、夜间出汗、焦躁易怒、心境改思维内容，也没有不寻常的想法，没有周期性反复的焦
变、性欲降低、阴道干燥等。虑，不过她很在意自己的健康和生活。她说她害怕自己变老，而且怀疑自己身上有些地方正在变得不正常。她
为了排除躯体原因造成病人的症状，你需要安排病的谈话中没有抑郁的主题，也没有自残或自杀想法。
人做全面的体检和实验室检查，包括全血检查、尿素和
电解质检查、肝功能检查、甲状腺功能检查、维生素B12
躯体检查结果没有异常发现。血压120/75 mmHg（1
和叶酸检查、红细胞沉降率检查等。因为更年期可能造mmHg=0.133 kPa），脉搏规律，70次/min。
成激素的变化，你还可以安排病人做卵泡刺激素和雌二4 提问
醇水平的检查。4.1 问题1：应该考虑什么诊断？
6 随诊发现的情况4.2 问题2：需要进一步采集哪些病史、做哪些进一步的体检和检查？
通过进一步采集病史，你了解到18个月前陈女士的5 解答
月经还是有规律的。不过18个月以来，她的月经变得越5.1 应该考虑的诊断 陈女士说自己大约12个月来有一
来越不规律，在过去的12个月中，她只来了4次月经，些新出现的症状，其中包括各种焦虑的感觉、惊恐症状
而且她说最近一次月经是3个月前来的。她以前和现在以及睡眠紊乱，可能还有一些抑郁症状。当中年人出现
都没有服用过激素。她告诉你说，她的性欲一直不强，新发的焦虑或抑郁症状时，应该考虑到引起这些症状的
而且一直受到阴道干燥的困扰。
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中国全科医学杂志
你进一步和她谈论“阵阵发热”（潮热）的感觉，
色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。如果效果不好，则可以她说每天会出现4～5次这种感觉，而且经常浑身出汗。
采用可乐宁或加巴喷丁。夜间的发热和出汗会让她从睡梦中醒来。这些感受往往不伴随焦虑的症状，只有两次感到要跑出房间去外面呼
重要的是要记住，激素替代疗法并非是抗抑郁药物吸新鲜空气。
治疗。因此如果病人的焦虑和抑郁症状是潜在的心境障
碍导致的，那么病人的焦虑和抑郁要采用另外的特定治
她的化验结果显示卵泡刺激素水平升高，雌二醇水
疗措施。这是个通用的治疗原则，适用于其他年龄的病平下降，这与更年期的发展过程相一致。她的其他检查
人。不过你一定要记住，中年是妇女一生中心理-社会结果都正常。
变化最大的时期，因此给她们提供心理和社会的干预服7 进一步的提问
务会有特别的效果和帮助。比如陈女士的案例，她非常
思念女儿，因此采用人际治疗这种心理学治疗方法对于
你怎样管理陈女士的这些症状？
她应对“失去”女儿是很有效的，你可以通过人际治疗，8 解答
帮助她从照顾小女孩的母亲阶段转换到一个新的人生阶
陈女士的焦虑和抑郁症状是轻微的，而且这些轻微
参考文献的焦虑和抑郁症状很像是更年期症状群的一部分，而不是焦虑或抑郁障碍的表现。因此，最适宜的策略是先针
1 Hickey M ， Bryant C ， Judd F.Evaluation and management对更年期症状采取管理措施，然后再评估是否需要针对
of depressive and anxiety symptoms in midlife[J].焦虑和抑郁症状进行治疗[1-2]。
Climacteric，）：3-9.
2 Jean Hailes Foundation menopause management
激素替代疗法（hormone replacement therapy，
algorithm[EB/OL].www.jeanhailes.org.au.HRT）对更年期症状（包括血管紧张症状）往往是有效
3 Blashki G ， Judd F ， Piterman L.General Practice的，并且可以改善轻度的心境症状。如果病人对激素替
Psychiatry[M].McGraw Hill Medical，2007.代疗法有禁忌证，或者对此出现严重的不良反应，则可以采用其他的药物来缓解血管紧张症状，如选择性5-羟一位老人的抑郁（第一部分）Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman（著），杨辉（译）1 病史
得很好的效果后，他们计划去伦敦旅行。不过琼比较担
琼是一位69岁的老年男性。最近6个月左右，他来
心自己的身体状况是否适合这样的长途旅行。他还很担
心自己的记忆，担心自己是否会发展成老年痴呆症。他诊所就诊好多次了，每次来看病都是各种不同的原因。
的家族史提示家里有人患老年痴呆症，他亲身经历过他最开始他说睡眠有问题，请医生帮助；几个星期后他再
父亲的老年痴呆症，一种进行性的记忆衰退，直到最后来看病的原因是胸部隐隐的疼痛；再后来的看病原因是
连琼也不认识。琼还有抑郁的家族史，他还认为15年前让医生帮助解决他的胃肠问题。这次来看病，他的主诉
父亲去世以后，自己就一直很抑郁。又变成了记忆（memory）减退。
3 体检2 进一步的病史
琼的衣着整洁，梳洗干净。他走进诊室的时候，步
琼没有明显的既往病史。他以前吸烟，曾经每天吸
履缓慢，神情显得很紧张。他看上去似乎有些沮丧，双30支。他6个月前退休，退休前职业是会计师。他曾经
手轻微颤抖。躯体检查结果表明，生命体征都很正常，想70岁以后退休，不过当他的妻子被诊断为乳腺癌后，
根本没有帕金森病的证据，心血管、呼吸和腹部检查均他就决定退休了。幸运的是，他妻子的治疗效果不错，
正常。他还是挺乐意回答你的问题，不过他的答案很简现在已经痊愈。这对老夫妻有两个孩子，都已经成年，
单，不涉及具体的内容。他再次提到老年痴呆症的话题，一个住在伦敦，另一个在澳大利亚。在琼的妻子治疗取
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http://www.chinagp.net E-mail：.cn说他担心自己的记忆问题已经有好长时间了。他承认自
表（Beck depression inventory，BDI），对你要探讨己想到如果得了帕金森病，生活也就没有什么意义了，
的症状的严重程度进行定量测量[2]。他也就不想活了。他否认自己有知觉紊乱（perceptualdisturbance），如幻觉（hallucinations）。你对琼
如果琼表现为抑郁，特别是如果他的症状表现为中进行集中力（concentration）和注意力（attention）
等或较高的严重程度，那么在目前这个时候排除老年痴检查（见注1），发现有些缺损。虽然只通过这一次看
呆可能是困难的，因为抑郁的人的注意力和集中力通常病不能详细地评价他的记忆能力，但简单记忆测验（见
较差，在记忆测验时得分也比较低。对老年患者来说，注2）表明，主要问题是瞬时记忆和短期记忆问题。
区别抑郁和老年痴呆症更困难。老年痴呆症具有明确的4 提问
临床诊断标准。不过在这个阶段给患者做脑部CT可能帮4.1 问题1：可能的诊断是什么？
助并不大。4.2 问题2：应该考虑哪些其他诊断？
5.4 怎样治疗 在排除躯体疾病的原因后，如果确认诊4.3 问题3：需要进一步收集哪些病史，做哪些检查和
断是抑郁，则需要进行心理学和药物学的综合治疗。心化验？
理学治疗（psychological therapy）应该着眼于让琼4.4 问题4：怎样治疗这个患者？
能够适应妻子诊断为癌症，并能够适应自己的退休生活。5 解答
人际关系治疗（interpersonal therapy，IPC）及其在5.1 可能的诊断 最可能的诊断是抑郁[1]。琼几次看病
全科医学服务中的应用，可以有针对性地针对失落都说感到忧虑，并描述了一些比较模糊的症状，包括睡
（loss）和角色转变的问题，是一个很适宜的治疗策略眠不好、胸疼、消化问题以及最近出现的记忆问题，这
[3]。鉴于琼的症状属于中等严重程度，提示应该让他服些症状都可能是抑郁造成的。琼有抑郁的既往史和家族
用抗抑郁药。最常用的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂史，他最近有两个紧张性刺激，一个是妻子诊断为癌症，
（SSRI）。琼的躯体健康状况还是不错的，而且也没有另一个是自己退休。心理状态检查表明，他表现为悲伤
用其他药物，所以抗抑郁药可以使用常规药量，如氟西和焦虑，并存在集中力、注意力和记忆问题。他还说有
汀（百忧解）20 mg/d。不想继续活下去的想法。5.2 考虑其他的诊断 必须要考虑的其他诊断包括：
应该让琼经常复诊。抗抑郁药要在服药2～4周后才（1）症状的躯体原因，比如甲状腺疾病、肿瘤、肝功
能发挥药效；如果需要增加药量，则至少要推迟到6个能受损。（2）老年痴呆症，这是鉴于他有家族史，而
星期之后，如果那时他的抑郁症还没有缓解，再增加药且他对记忆的主观担心。之前的检查结果（功能缺损）
量。如果琼的记忆问题是抑郁引起的，那么随着其他抑可能是由抑郁导致，但是你应该记住，这些检查结果也
郁症状的缓解，记忆问题也应该得到相应改善。不过，可以提示早期老年痴呆症。
如果在情绪、睡眠、食欲、兴趣、动机、精力等症状得5.3 进一步的病史、检查和化验 为了排除症状的躯体
到缓解的同时，他的记忆症状还没有得到缓解，则需要原因，需要对他进行全面的躯体检查以及各种实验室检
仔细地对琼进行再评估，并需要进行正式的记忆测验，查，包括全血检查、血尿素氮和电解质检查、肝功能检
从而确认或排除客观上的记忆紊乱问题。查、甲状腺功能检查、维生素B12和叶酸检查、红细胞沉
参考文献降率检查、尿微生物和尿培养检查。鉴于他以前吸烟，需要做胸部X线检查。需要进一步采集病史，以便支持
1 Clarke D M，Blashki G，Hickie I B.Depression//Blashki或排除抑郁的诊断，因此要检查患者是否有如下症状：
G ， Judd F ， Piterman L.General Practice Psychiatry[M].情绪低落或不稳定；食欲和体质量变化；在各种活动中
McGraw Hill Medical，2007.缺乏快乐；缺乏兴趣、精力和动机；焦虑的症状；缺乏
2 Beck A T ， Ward C H ， Mendelson M ， et al.An inventory性兴趣；社交退缩；以及负罪、自责、无助、自残或自
for measuring depression[J].Archives of General Psychia-杀等想法。最好让琼自己填写一份问卷，如贝克抑郁量
try，1-71.
3 Judd F ， Weissman M ， Davis J ， et al.Interpersonal
counselling for general practice[J].Australian Family
Physician，2-337.
- 51 -http://www.chinagp.net E-mail：.cn
中国全科医学杂志译者注：
1 注意力和集中力
注意力（attention）：关注和直接认知过程的能力。采用数字广度测验的方法，让被测验者正向背诵和逆向背诵数字。正常注意力是正向背诵5～7个数字，逆向背诵4～6个数字。
集中力（concentration）：关注并在一定时间内保持注意力的能力，测验方法包括“连减7序列法”，测验者说“现在请您从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直的计算下去，请把每减一个7后的答案都告诉我，直到我说’停’为止”。或者采用“倒拼字母法”，测验者说“请倒着拼写WORLD这个词”。集中力测验结果可能受到被测验者焦虑、情绪紊乱、意识改变或受教育程度较低的影响。
2 简单记忆测验
瞬时记忆：对闪现一次的新知识的立刻记忆能力，通常只持续几秒钟。测验方法：测试者说“请重复我说的四样东西：狗、鞋、蓝色、苹果”。
短期记忆：是一种临时的记忆能力，通常持续几秒钟至几分钟。测验方法：测试者让被测者在5 min后再重复说出先前提到的四样东西。如果被测者说不出来，测试者给出语义上的提示，如“一种动物、一种穿戴、一种颜色、一种水果”。
长期记忆：也称为叙述记忆，包括对数据或事实的记忆。测试方法：（1）场景记忆测试，是对有时间标记的、个体化的、经验性知识的记忆，比如患者对结婚日期的记忆。（2）语义记忆测试，是被测试者已经学习到的普通知识，比如第二次世界大战开始于哪一年。一位老人的抑郁（第二部分）Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman（著），杨辉（译）1 病史
发生的事情却记得很清楚。琼第一次来看病是12个月前（参见上期病案研究）。 3 体检经过接下来6个月内的数次就诊，你给他的诊断是抑郁，
琼一如既往地穿戴整齐。不过很有意思的是，他穿并开始采用氟西汀（百忧解）和人际关系治疗（IPC） 了一双不成对的袜子。而且细心的你还发现，他的领带相结合的治疗措施。在第一次做出诊断的时候，你已经 上沾了污迹，这与他的穿戴有些不协调。他看上去有些注意到琼的抑郁症状和记忆主诉是比较突出的。你给琼 紧张，不过他否认自己焦虑，只是认为自己的记忆有问的解释是，这些问题是抑郁的表现，通过抗抑郁药的治 题。他也否认自己感到抑郁。他的情绪不像是忧郁的。疗就会得到解决。不过6个月过去了，百忧解的药量加 没有抑郁的想法，也没有知觉障碍。他的注意力和集中到了40 mg/d，琼的记忆问题一直没有好转。
力是受损的，而且正如以前诊断的那样，主要是瞬时和2 进一步的病史
短期记忆受损。琼说他感到情绪好多了，只不过还是一直担心他的 4 提问记忆问题。他的睡眠情况已经正常，食欲也恢复了正常。 4.1 问题1：可能的诊断是什么？他说自己做事情的兴趣和动机也恢复到原来的状况。但 4.2 问题2：需要做哪些进一步的评估？是，他说自己总是忘事儿。他说自己记不清楚父亲最初 4.3 问题3：怎样治疗琼的问题？患老年痴呆症的时候是什么样子，不过他能够生动地回 5 解答忆起父亲患病晚期时候的样子。琼说现在自己很简单的 5.1 可能的诊断 可能的诊断是“老年痴呆症”。琼的事情都记不起来，比如记不住刚才把东西放在哪里了， 抑郁问题已经通过以前的治疗得到了好转，而他的记忆跟人约好的事情转眼就忘了，他妻子跟他说他总是重复 问题却一直存在。虽然抗抑郁药能造成某些认知紊乱，做某些事情。这让他很有挫败感。不过，他对很早以前 但通常影响是很轻微的，而且选择性5-羟色胺再摄取抑
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http://www.chinagp.net E-mail：.cn制剂（SSRI）所造成的影响要比其他抗抑郁药小得多。
5.3 怎样治疗 如果你的进一步评估结果证实可能诊断所以，不太可能是抗抑郁药造成琼的记忆问题。
为老年痴呆症，那么你的治疗计划取决于你对老年痴呆
症原因的推定。老年痴呆症最常见的原因是阿尔茨海默
重要的是，有些身体健康的老年人，特别是那些越
病 （ 60% ） ， 其 次 为 血 管 性 痴 呆 和 路 易 体 痴 呆 （ 各 占来越担心自己患有老年痴呆症的老年人，也会总关注自
10%）。鉴于琼有阿尔茨海默病的家族史，而没有血管己的记忆问题，而且会不断地寻求别人的慰藉，确认自
性 痴 呆 的 家 族 史 ， 也 没 有 任 何 幻 视 （ visual己不是一步步地走向老年痴呆症。对于那些有辉煌过去
hallucinations，见于路易体痴呆），所以最可能的病的老年人来说，这种心情最为普遍，他们会认为随着衰
因是阿尔茨海默病。老的过程，自己的认知速度、记忆和集中力也会衰退。所以现在要做的重要事情是给琼做全面的记忆测验，从
胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors）而区分到底是真的记忆问题，还是他自己的过分担心[1]。
可以轻微地改善记忆、精力和情绪，值得一用。但要注5.2 进一步的评估 应该进一步采集病史，主要了解阿
意，这类药也有明显的不良反应，如恶心、腹泻、噩梦、尔 茨 海 默 病 （ Alzheimer ’ sdisease ） 、 血 管 性 痴 呆
腿部痉挛。在使用这些药物之前，应该把琼转诊给精神（vascular dementia）的危险因素以及其他可能的原
病学专家或老年精神病学专家，以便做进一步的评估。因，如头部肿瘤和酒精滥用。所以，要进一步询问家族史、卒中史、高血压史、吸烟史、糖尿病史、高胆固醇
对琼的长期管理包括发现和治疗共发的抑郁、谵妄血症史。
或精神病症状；管理精神错乱的行为（随着老年痴呆症
的发展进程，这些行为会越来越常见）；对家庭和照顾
最有用的病史是来自最熟悉琼的人，比如他的妻子。
者提供支持；对法律和伦理问题保持关注，如患者在什要注意从他妻子那里了解琼记忆问题发生的时间和频率，
么情况下可以继续开车、患者的决策能力以及拟定遗嘱以及她认为的任何认知和行为变化。
的能力[3]。
之前，琼做过一些检查和化验，排除了躯体疾病。但是这些检查还应该继续做，来发现任何可以降低老年
1 Conner D O，Piterman L，Darvall L.Common mental health痴呆症风险的原因。现在，应该给他做颅脑CT检查及血
problems in the elderly//Blashki G ， Judd F ， Piterman液检查，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）和梅毒血清学
L.General practice psychiatry[M].McGraw Hill Medical ，检查、代谢筛查以及营养缺乏的评估。明确和纠正器官
6.疾病并不能逆转老年痴呆症的发生，但这可以改善患者
2 Folstein M，Folstein S，McHugh P.The mini mental state：的生活质量。
A practical method for grading the cognitive state of
patients for the clinician[J].Journal of Psychiatric
更进一步的认知测验是做好评估的必要步骤。除了
Research，9-198.你已经做过的各种测验外，一定要正式地给患者做认知
3 Therapeutic guidelines[Z].Psychotropics，2008.测验。最常使用的测验工具是简易精神状态检查（mini
4 张明园，Elena Yu，何燕玲.痴呆的流行病学调查工具及其应mental state examination ， MMSE ） [2] 。 一 般 来 说 ，
用[J].上海精神医学，）：3-5.MMSE得分在23分及以下，则提示明显的认知缺损。译者注：
简易精神状态检查（mini mental state examination，MMSE）：总分为30分的建议测量量表，用于筛查认知损害。该工具于1980年代引进中国，用于精神卫生研究和临床实践，关于中文版请参见张明园等[4]1995年的报告。
胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors）：常用药物有多奈哌齐（安理申）、利凡斯的明（艾斯能）、加兰他敏以及中国研制的双益平。
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中国全科医学杂志谁来照顾心理疾病病人的照顾者？Leon Piterman，Fiona Judd，Grant Blashki，Hui Yang，Shane Thomas
几年前的一个星期六早晨，我接到一个心情苦恼的
对获得社区支持的需要。照顾者也有休息和度假的需要，病人打来的电话，他让我马上到他家出诊。他告诉我说，
因此心理健康病人的临时托管服务（见注3）可以让照如果我不马上到他家的话，他就马上给警察打电话报案，
顾者得到一定的休息和度假的机会。另外，照顾者还可说家里发生了杀人案。虽然电话里听出来他很苦恼，但
能需要法律上的帮助，或者需要心理咨询服务。听上去他是一个还比较理智的老年人。这样一位老年人扬言要杀人，这的确不同寻常。他说将要发生的杀人案
下面的这个案例研究中，描绘了心理疾病病人的照的受害者，很可能就是他那位让人烦透了的94岁的岳母。
顾者面临的一些问题，他们在尽心地照顾生病亲人的同
时，自己也在面临着诸多的挑战。
在出诊期间，我遇到了照顾老人的夫妇。老人的女
1 案例描述儿（G女士，化名）今年68岁，因为患风湿性关节炎躯体活动有很大困难。老人的女婿71岁，有冠心病，12个
H女士（化名）是一位53岁的小学老师，丈夫两年月前做了3个冠脉血管的搭桥手术。G女士当时哭泣着，
前因胰腺癌去世。她20多年来一直在你的诊所看病。H非常伤心。她妈妈5年前被诊断为老年痴呆症，现在大
女士有两个儿子。大儿子亚当23岁，已经离开家与女朋多数时间躺在床上。老人94 kg，所以移动、盥洗、上
友在一起生活，亚当对自己的工作和社交关系很满意。厕所、喂饭都非常困难。地段护士（见注1）每个星期
小儿子罗杰19岁，他在上中学的时候曾是一个阳光灿烂来家里1次，帮助老人洗澡和检查用药情况。她等待入
的男孩，高考成绩名列前茅，现在在大学攻读生物医学住老年护理院的时间已经有2年。我发现老人有咳嗽和
和工程学双学士。罗杰大学第一年的学习不怎么顺利，发热的症状，检查后怀疑她有左下肺叶肺炎，因此我有
他几乎整天把自己关在房间里，或者是在健身房里。他理由安排老人住院，以避免发生危及生命的情况。这个
缺了很多课，而且跟以前的朋友中断了交往。H女士发案例还让我意识到了老年病人的家庭成员和亲近朋友的
现了罗杰的异常，就询问他是怎么回事。罗杰说他正在重要作用，以及照顾者本人在躯体和心理上承受的巨大
做一个新的研究项目，他发现了一个新的神经内分泌通压力。
路，可以控制生殖腺刺激激素的释放，这样的话可以通
过控制睾酮来改变肌肉的发育。他说这个发现意义重大，
老化的社区人群以及他们的躯体和心理慢性病，消
可以给健美产业带来革命性的发展。罗杰说自己的身体耗了大部分的医疗服务的经济资源，他们需要大量的社
有太多的女性化特征，因此感到需要改变自己的身体。区服务，也彰显出老年人的家庭和亲近朋友所提供帮助的必要性。那些年纪较轻的患有先天性和获得性脑部疾
一次偶然的机会，H女士在罗杰离开家的时候察看病的人，在现代医学技术的帮助下会存活很长时间，然
了他的房间，发现了各种很奇怪名字的药片和针剂，还而却给照顾他们的父母带来巨大负担，甚至他们父母要
有大量的健美杂志。另外，H女士还注意到罗杰最近的用一生的大部分时间照顾他们。同样的情况会发生在有
体质量明显增加了，肌肉也明显变得发达，脸上长满了慢性心理疾病的病人家庭中，比如精神分裂症、双相障
痤疮，而且比以前更不能容忍，经常表现出攻击性。碍、长期心境障碍以及某些人格障碍等。因此，照顾别人的情况是不分病人年龄和生病类型的。
H女士很担心罗杰的行为，也很担心他外形的变化，
所以她预约到你的诊所来。她眼中含着泪水，看上去非
全科医生在社区为个体和家庭提供综合性的服务。
常苦恼和担心。在心理疾病的案例中，患心理疾病者的感知利益（见注
2 提问2）与照顾者的感知利益可能是不一致的，特别是当心
2.1 问题1：你认识这个家庭有好长时间了，那么你准理疾病病人的自我感觉差或表现出思维异常的情况下，
备采用什么策略给H女士看病？病人与照顾者之间的利益冲突更加明显。这种矛盾冲突
2.2 问题2：根据H女士给你讲的罗杰的情况，你认为罗可能会使病人和家属失去理智。全科医生应该最大限度
杰有什么问题？地维护心理疾病病人的利益，但同时也要考虑到照顾者
2.3 问题3：H女士想让你给罗杰看病，你怎么安排给罗的需要，照顾者也可能是全科医生的病人。照顾者的需
杰看病？当你见到罗杰的时候，你准备采取什么样的方要包括其自身躯体和心理健康方面的需要，以及照顾者
2.4 问题4：鉴于你对H女士和她的儿子罗杰所承担的责
- 54 -中国全科医学杂志
http://www.chinagp.net E-mail：.cn任，你怎样考虑知情同意的伦理问题？
查，看这些药物和激素是否造成了代谢系统或肝功能的3 解答
问题。罗杰也许不愿意找你看病，因为你也给他妈妈看3.1 解答1：给H女士看病的策略你应该明确告诉H女士
病。不过如果他真的同意来找你看病的话，你一定要谨说你已经注意到了她非常苦恼。你的这种表达可能立刻
慎行事，以便获得他的信任，因此你的态度和措施应该使她宣泄出她担心的问题和她的各种内心感受。这需要
是无偏见的和真诚的。在看病过程中，罗杰问你懂不懂你积极地倾听H女士的诉说，并且表示出你的投情（同
神经内分泌通路，还带来大量的参考资料，为生长激素理心，见注4）。虽然你早就认识这个家庭，但你可能
和睾酮的作用做辩解。他给你展示了各种非常复杂的生有一段时间没有见到过H女士或她的儿子。在H女士的先
物医学通路，并借以说明他需要各种激素类补充剂；而生去世后的这段时间，这个家庭可能发生了很多变化。
且他认为食品中含有成瘾成分，会对抗他用的激素的作因此，你要询问H女士的一般健康状况，以及她最近过
用。他准备起诉某些食品生产企业。他同意做各种血液得是不是好。你要询问H女士的心理健康情况，特别是
检查，不过他声称这些常规检查发现不了他缺乏激素的询问有没有抑郁的情况。在这个基础上，你要进一步询
情况。他要求你给他开生殖腺刺激激素和人类生长激素问家庭的情况，包括家庭成员中是否有人患精神病性疾
的处方，你拒绝了他的要求。这让他很生气。后来他还病。你可以按顺序逐个询问家庭成员，最后更详细地询
是同意做血液检查，也答应过几天回来看结果。问罗杰的情况。在过去的2年中，H女士的生活发生了很
3.4 解答4：知情同意问题全科医生有可能发现自己陷大的变化，可能她最近没有像以前那样经常检查身体。
于伦理上的困境。你给一个家庭的很多人看病，但家庭你要注意倾听她怎样讲述自己面临的问题，并要采集相
中的某个人要求你不给其他家庭成员披露信息。澳大利关的病史。你可以给H女士强调说保持自己的健康、照
亚的州法律规定，严重心理疾病病人的照顾者获得有关顾好自己是很重要的。你应该给她进行简单的体检，然
信息的权利得到保护，照顾者也有权向施治的医生传达后核查她是否按期做常规的检查，比如上次做宫颈涂片
病人的信息[1]。照顾者是指持续地（通常是1天24小时）检查、乳腺检查、血脂检查、血糖检查的时间等。你可
与病人保持接触的人，他们可以捕捉到病人的微小变化，以安排她再次做这些检查，并安排她下次来找你看结果。
并把病人的情况报告给治疗团队。虽然H女士找你主要是说罗杰的问题，但你一定记住要
4 进一步发展关注H女士的健康。3.2 解答2：罗杰有什么问题很有可能H女士在给你诉说
6个星期后，你接到了H女士的紧急电话。罗杰在晚罗杰的问题后，问你怎么看罗杰的问题，甚至可能要求
上变得非常暴躁，说有人在跟踪他，说他发现的神经内你给罗杰做出诊断性的病案解析（见注5）。她可能已
分泌通道被人偷走了，说他妈妈在蓄意破坏他的研究工经有了自己的猜想，而且害怕自己的儿子真的被诊断成
作。他砸坏了大量的家具，巨大的声响吵醒了邻居，于“那个病”。在以病人为中心的看病过程中，你应该询
是邻居报了警。警察羁押了罗杰，然后把他转送到了当问H女士对罗杰的问题的想法。H女士是位老师，因此她
地医院的急性精神病病房。当天下午，你安排H女士来应该知道她的学生和学生家庭中也存在这类问题。你应
见你。H女士感到内疚和自责，她认为自己近3～4年来该跟H女士明确指出，在没有见到罗杰本人前是很难做
因为一直照顾生病的丈夫，导致对罗杰的关心太少。她出诊断的，即便是见到这类病人本人，也可能不会马上
认为现在罗杰正在用这种方式惩罚她。她曾经尝试着去做出明确诊断。你应该考虑到，罗杰正在患精神病性疾
医院看望罗杰，但罗杰拒绝见她。她现在不知道罗杰要病，他的病也许是（也许不是）与药物有关，但同时也
在医院住多久，也不知道他病情的诊断和预后。她希望要考虑到其他心理疾病，如抑郁。他的社交退缩（见注
罗杰能回家来，不过她不知道如果罗杰再变得疯狂时应6）行为、对自己外表的不恰当担忧，提示他在精神病
该怎么应对。性疾病的发展过程中出现了某些躯体化的妄想。你应该
H女士还担心自己的工作，她因为最近发生的事情占用跟H女士强调早期诊断的重要性，并要安慰她，如果罗
了很多工作时间。杰同意接受帮助的话，他可能得到比较好的结果。当然，
5 进一步提问诊治和照顾这类病人并非易事，随着时间的推移，H女
5.1 提问5：在这个阶段，你可以给H女士提供什么支持？士需要更多的持续性帮助。
5.2 提问6：你对罗杰出院回家后的长期照顾提出什么3.3 解答3：怎样给罗杰看病要说服罗杰，让他知道自
样的建议？己需要医学服务的帮助，这可能是很困难的。H女士已
6 进一步解答经发现罗杰正在使用合成代谢类固醇，还可能在使用注
6.1 解答5：病人住院时对照顾者的支持尽管罗杰不愿射人类生长激素。H女士可以借此说服罗杰去做医学检
意见他的妈妈，医院的治疗团队很有可能会找H女士谈
话。罗杰可能已经被鉴定（见注7），按照精神健康法
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中国全科医学杂志有关规定，医院将违背罗杰本人的意愿，把他留在医院
应该得到心理健康危机评估和治疗小组（见注9）的服内3 d，并接受院内评估（在澳大利亚各州之间以及各
务，并在必要的时候得到警方的支持。在这种情况下，国之间，精神病学鉴定的方式可能是不同的）。你作为
H女士将很难照顾罗杰，应该把他转送到支持性住所罗杰和他妈妈的全科医生，这时候应该与医院取得联系，
（见注10）中。掌握院方专家的诊断和治疗意见。你应该约见H女士，向她解释罗杰疾病的性质以及要采取的治疗措施。
在这种情况下，H女士可能会经历焦虑和抑郁，并
感到内疚。对她来说，很难在学校工作和照顾罗杰这两
很可能罗杰患的是一种精神分裂症，表现为躯体化
件事情上把握好平衡。作为全科医生，你需要做的重要和偏执妄想。他使用的药物可能加重了病情，特别是暴
工作是监测她的情感状态，并考虑她是否需要心理学专力行为。你应该用H女士能听懂的话，告诉她通过治疗
业服务的支持。她可能需要一些休息时间，暂时放下照可以改善病情，给她安慰；同时你还应该告诉她，精神
顾者的角色，因此要安排人临时替代她看护罗杰。分裂症的治疗是一个漫长和艰苦的过程，她以后需要更
参考文献多的支持。你应该评价H女士对精神分裂症的了解程度，她与这样的病人一起生活和照顾病人的感受，她对这个
1 Schoolof Psychiatry and Clinical Neuroscience UWA，the病是否还存在误解。你可以给她提供一些文献以及有关
Mental Health Division ， the Office of the Chief照顾者支持的网站和信息[2-4]。鉴于她目前受到的压力，
Psychiatrist and Carers WA.Carers guide to information最好能够请一段时间假，所以你可以给她开医学证明。
sharing with mental health clinicians：Communicating for6.2 解答6：长期照顾的建议如果罗杰出院回家，那么
better outcomes[EB/OL].http ： //chiefpsychiatrist.health.他需要在你的支持下，在当地的社区心理健康服务（见
wa.gov.au/docs/guides/Carers_Guide_Information_Sharing.p注8）接受治疗。当然，罗杰也可以选择其他的全科医
df.生。精神分裂症病人对治疗的依从性可能很差，他有可
2 Victorian Government Health Information.Mental health-能仍然继续使用生殖腺刺激激素。H女士要监督他的生
information for families and carers[EB/OL].http ：活，报告病人病情恶化的早期征兆。H女士需要你的持
//www.health.vic.gov.au/mental-health/carer.htm.续支持以及当地的照顾者支持组织的支持。如果罗杰的
3 Blashki G ， Judd F ， Piterman L.General Practice病情恶化，特别是如果他再出现暴力行为，那么H女士
Psychiatry[M].McGraw Hill，2007.
4 Carers Victoria.Supporting family carers[EB/OL].http：
//www.carersvictoria.org.au.译者注：
注1：地段护士（district nurse）：澳大利亚皇家地段护理服务机构（RDNS，中文名称皇家澳洲颐养服务）提供的服务，这个服务组织成立于1885年，为非盈利慈善组织，给人们提供居家的和养老设施内的护理服务。最开始时，地段护士骑车到贫病者家中提供护理照顾，之后增加了助产服务。一战期间流感流行，该组织为地段护士配备了第一辆汽车。1920年开办母婴诊所，之后发展为家庭计划诊所。随着人们需求的变化，该组织的服务不断扩展。1980年后，提供艾滋病急性后照顾服务和其他慢性病护理和治疗服务。
注2：感知利益（perceived interests）：按照个人的自我价值观所判断的利益。
注3：临时托管服务（respite care）：为了让照顾者得到暂时和短期的休息，把病人交给临时照顾机构的一种服务。
注4：投情（empathy）：也称同理心，指一种想象自己处于他人的处境，并理解他人的情感、欲望、思想及活动的能力。
注5：病案解析（formulation）：指从收集到的信息中提炼出相关的事实，并探讨病因、诊断、进一步辅助检查、治疗和预后。
注6：社交退缩（social withdrawal）：指在陌生或熟悉环境下表现出的独处行为，包括退缩行为、害羞行为和社交抑制行为等，具有跨时间和跨情景的一致性。
注7：鉴定（certification）：在维多利亚州，倘若确诊某人患重性精神疾病但病人拒绝精神病治疗，则全科医生可以恰当地按照规定的表格，提出鉴定请求。该鉴定的效力期为72h，在此期间可以违背病人意愿把病人转往经核准的心理健康服务，或让病人在社区接受由经核准的心理健康服务机构聘用的心理健康专业人员的评估。
注8：社区心理健康服务（community mental health services）：在澳大利亚，社区心理健康服务是特指政府支持的服务。它是年西方国家心理健康服务去机构化后成立的服务组织，即把大型的提供长期住院服务的精神病院服务，转变为小型的社区心理健康服务组织。
注9：心理健康危机评估和治疗小组（mental health crisis assessment and treatment team）：经过心理健康培训的护士，在精神病学专家的支持下，在社区提供的24 h服务，包括精神疾病危机的紧急评估和短期治疗干预，确定最恰当的治疗策略，对需要住院治疗的患者进行筛查，在急性期对病人的其他家庭成员提供支持，以及把病人从发病地点转送到医院的精神疾病急诊。
注10：支持性住所（supported accommodation）：给精神病患者提供的社区居住场所，心理健康专业人员和支持人员经常地（每天）到这个住所给病人提供服务，保证病人的安全，管理病人的治疗和用药，预防疾病的复发。政府、非政府组织、病人家庭、各类服务专业人员共同给这种住所的病人提供支持，帮助病人在社区中生活，尽量减少病人住院治疗。
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http://www.chinagp.net E-mail：.cn心理受损的医生Leon Piterman，Fiona Judd，Grant Blashki，杨辉（译）1 案例的序幕
亚州，注册委员会还成立了维多利亚州医生健康项目医生也是人。医生与生活在社会中的其他人一样， （VDHP），负责监督对“受损医生”的医学管理，帮助也会患上各种千奇百怪的躯体疾病和心理疾病。不过， 他们恢复健康和重返工作岗位。每年有超过100位医生医生生病与其他人生病会有一些不同的地方。医生在给 被转到医生健康项目。医生的同事以及社会的任何成员病人提供服务的时候，具有职业服务上的特权和影响力； （主要是病人）都可以向医学委员会举报某医生“受大多数病人在医生面前是脆弱的，是需要医生帮助的。 损”。举报受损医生的同事受到法律的保护，即法庭不然而，医生的职业特点和权利也往往使医生自己暴露在 能向举报者发出传票。自我诊断和自我治疗的危险之中。医生的一个标志性行 2 案例分析为是，当医生自己患有躯体和心理问题的时候，会表现
本杰明是一位45岁的全科医生，在全科医学联合诊出“否认”的态度。医生否认自己有病的现象在医生患 所工作15年了。这个诊所一共有5位全科医生，你也是严重心理问题时表现得尤其明显，医生对自己明显的心 这个诊所的全科医生。这个诊所还有2位全科护士，3位理问题（如严重抑郁或精神病）的症状缺乏洞察能力。 辅助卫生专业人员。这样，不仅医生自己面临严重的心理疾病危险，由于医
本杰明医生以前看上去挺正常的。大约在12个月前，生在心理上存在严重损伤，还会给社会上的人群带来严 本杰明医生遭遇了一场车祸。车祸中他受了伤，虽然伤重的危险。因此，必须建立保护性法律措施来确保患有 的不重，不过自从那时起就一直脖子疼。车祸发生后警心理和（或）躯体疾病的医生远离公众。这些法律措施 察到了现场，发现他的血液酒精浓度为0.14，约是法律可因国家和省份而有所不同。
规定上限（0.05）的3倍。警察暂时吊销了他的驾驶执与其他职业人群相比较，医生具有更高的抑郁风险。 照6个月，他只能叫出租汽车上下班或去医院。与社会和经济地位相似的其他职业和社会阶层的人群相
自从那次交通事故以后，本杰明医生每天上班都迟比，医生的自杀率几乎是其他职业人群的两倍。当医生 到，而且总对护士和病人发脾气，护士和有些病人对他自己面临疼痛或睡眠障碍的时候，他们更容易获得药物， 的行为提出了抱怨和投诉。别人还注意到他在开会和看更倾向于自我用药，这样无疑增加了医生的风险。此外， 病的时候经常是昏昏沉沉的。遗憾的是，有很个别的医生会有犯罪行为，比如对脆弱
本杰明医生已经结婚，有3个孩子。你今年55岁，的病人施行性侵犯、给病人开违禁和成瘾的药物。心理 是这家诊所的高级合伙人。你一直认为本杰明医生有个或躯体受损的医生会因为其判断能力差而做出各种违反 很好的家庭，认为他和家人的关系很不错。但是有一天职业操守的行为，或给病人强加更多的痛苦。最近在澳 你接到了他妻子打来的电话，电话里她说对本杰明医生大利亚发生的一件事是一位医生因执业能力问题被判定 的情况非常担心。他经常回家很晚，而且身上总是带着犯过失杀人罪，目前这个医生的案子处于法庭上诉阶段。 酒气。有好几次他根本不回家，说在其他的州参加研讨另外一个令人心碎的案例是一位麻醉师有长期的药物成 会。他妻子怀疑本杰明医生和诊所的一个护士“好上瘾史，他因让55位流产手术妇女感染丙型肝炎而被裁定 了”，而且她也听到传言说那个护士“不靠谱”。本杰有罪（本案例截稿时得知，该医生被判入狱14年）。
明医生的妻子让你不要跟别人讲电话里说的事情。澳大利亚的法律要求所有的医生（有些州包括医学 3 提问生）必须在澳大利亚卫生执业者注册委员会（AHPRA） 3.1 问题1：本杰明医生的行为变化可能是什么原因造注册。如果医生被发现因为躯体或心理疾病而“受损” 成的？的话，该委员会将限制或暂停该执业者的注册。该委员 3.2 问题2：在这种情况下，你的责任是什么？会还可以要求执业者接受管控下的医学治疗。在维多利 3.3 问题3：你会怎样做出及时的应对措施？
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中国全科医学杂志3.4 问题4：他要是拒绝治疗，你应该怎么办？
个全科医生也应该有自己的全科医生[2]。医生的医生是4 解答
值得托付和信赖的，他们会正直地和保密地管理医生的4.1 本杰明医生行为变化的原因 有很多可能的原因 健康问题。造成了本杰明医生的行为变化：（1）他酒后驾车发生 4.4 如果本杰明拒绝你的建议 如果本杰明医生拒绝接交通事故，提示他在车祸前就存在问题。他可能有饮酒 受你的建议和帮助，你可能的确是有心无力。不过，你问题，甚至可能是个酒鬼，只不过诊所同事以前可能没 可以向卫生执业者委员会报告。虽然向委员会报告你同有发现他的饮酒问题。他现在在诊所的行为表现以及他 事的问题是一件很困难和痛苦的事情，不过为了本杰明妻子在电话里提供的信息，提示他可能有酗酒问题。 医生的长期利益，为了你的全科医学诊所，你还是应该（2）酒精滥用往往与其他问题或障碍有关，或者是其 这样做。他问题和障碍的继发问题。比较常见的原发问题和障碍 5 案例的进一步发展包括焦虑和抑郁、人际关系困难、经济上的问题、长期
你是这个诊所的高级合伙人，所以全科诊所的护士心理压力，或者是“职业倦怠”。他可能长期患有轻度 找到你，说她们再也无法忍受跟接诊员海伦一起工作了。或中度的抑郁，他自己没有认识到，别人也没有察觉出 她们说，海伦跟“那个烦人的全科医生”有私情，他们来。他可能存在与职业倦怠有关的心理压力。如果没有 两个年龄相差20岁。护士说海伦总是上班迟到，不按照认识到自己患抑郁，或者没有针对抑郁采取措施，各种 诊所经理的要求去做，而且对病人很粗鲁。护士说海伦潜在的沉淀因素通常会造成有害的结果。（3）本杰明 的这些行为变化大概有3个月了。护士们注意到了海伦医生的颈部在车祸中受伤，并有疼痛。这可能导致他的 与本杰明医生的关系，亲眼看见他们两个在治疗室里拥抑郁，并可能采用“自我开药”的方式来缓解疼痛和情 抱。护士认为海伦的不正常行为与她和本杰明医生的关绪问题。他可能采用口服阿片类镇痛剂的方式，而这类 系有关。护士希望把海伦开除。药物具有高度的依赖性。在另外的一些案例中，我们发 6 进一步的提问现医生给自己熟悉的病人开杜冷丁或吗啡注射剂，而实
作为这个诊所的高级合伙人，你的做法是什么？际上是医生让病人把这些药拿回来自己用。因此对本杰 7 对进一步提问的解答明医生的案例，应该考虑他是否有阿片类镇痛剂依赖或
对接诊员海伦的工作表现要按照这个工作岗位本身其他药物依赖，如苯二氮类药物。
的要求来评价，这是涉及劳资关系或人力资源方面的问4.2 你的责任是什么 （1）你对你的同事本杰明医 题。你诊所的护士提出的指控是需要进一步调查核实的。生、对诊所的工作人员，特别是对全科医学诊所的病人 即便是证实确有其事，在澳大利亚未经正当程序，是不负有责任。你还有为本杰明医生的妻子保守秘密的责任。 能随便解雇员工的。（2）你可能需要寻求可信赖的同事、医生保护机构、
这需要安排海伦与诊所经理之间的一次谈话，分析医学保险机构、卫生执业者委员会方面的建议，从而保 海伦工作绩效下降的原因，并给海伦一个警示，即如果证你慎重地应对发生的问题，而且不损害本杰明医生的 她在规定的时间内没有改进工作绩效，并无视进一步的利益、他的个人幸福和职业前程。
警示的话，她将会被解雇。这些谈话的内容要用文字记4.3 及时的应对措施 在寻求和获得建议的基础上，你 录下来，并征得海伦的同意。跟你投诉的护士也应该知应该找本杰明医生谈谈，而且最好请另外一位同事一起 道这次谈话的内容。来谈。你应该告诉本杰明医生，你很担心他的健康，而 8 案例的持续发展且告诉他你一直在关心他，在考虑他是否想要得到帮助，
本杰明医生答应去找另外一个当地的全科医生，让是否现在就想寻求帮助。你还应该告诉他，鉴于诊所的 那个医生来解决他的医疗需要。本杰明医生说诊所护士病人已经有投诉，你有责任保护病人的利益。考虑到本 对他和海伦的做法是“低级下流的”，他对此感到很愤杰明医生的生病情况，可能他需要请带薪病假，同时对 怒。他说自己和海伦是受到伤害的，他说那些护士实际疾病进行治疗。如果本杰明医生有自己的全科医生，应 上是出于嫉妒，因为一个接诊员能跟一位医生“好上”，该鼓励他去找自己的全科医生看病。你还可以建议本杰 护士会吃醋。本杰明医生威胁说，如果海伦被解雇的话，明医生去医生健康项目作为自愿病人接受治疗[1]。你应 他也要离开这个诊所。该告诉本杰明医生，其实就像社会中的普通人一样，每 9 再次提问
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http://www.chinagp.net E-mail：.cn9.1 问题5：你对本杰明医生威胁说离开这个诊所有什
财务上的协议。他离开了他的妻子和孩子，跟海伦一起么担心？
搬到了另外一个州。后来传回诊所的消息是，本杰明医9.2 问题6：你会采取什么方法？
生和海伦的关系在3个月后破裂了。现在本杰明医生在10 对再次提问的解答
全国各地游荡，在农村做一些临时性的工作。他与妻子10.1 你的担心 你一直担心本杰明医生的健康和幸福。
和孩子的关系仍然很疏远。他与海伦的关系可能会对他的家庭造成不好的影响。我
12 本案例的结束语们已经知道，医生的自杀率比其他专业人员高出两倍[3]，如果再加上心理压力、酒精滥用、潜在的抑郁等因素，
与“职业倦怠”有关的抑郁和心理压力[4]是世界各本杰明医生目前处于高危险的状态。
地医生中非常普遍存在的心理健康问题。中国的医生存
在同样的问题[5-6]。医生的心理问题可以有各种表象，比
你还担心本杰明医生的病人，以及他提供医疗服务
如酒精依赖、药物依赖、家庭和婚姻解体。由于对问题的质量，因为他处于高度的心理压力之中。如果本杰明
的真正原因缺乏认识，他们往往把怒气撒在同事、伴侣，医生和海伦一起离开这个诊所，那么从全科诊所这个组
甚至是患者身上。医生“解决”这个问题的一种方法可织的角度上看也许是个好事，因为这样可以在某种程度
能是寻求建立另外一个新的关系，试图从困境中逃脱出上减少他们给全科服务带来的损害。不过，本杰明医生
来（比如本杰明医生与年轻接诊员的婚外情），但是医在这家诊所有很多固定的病人，这些病人与他有很长时
生的这类做法往往效果很差，不但新的关系是短命的，间的医患关系，所以如果他离开的话，病人会很失望，
而且往往会导致更大的麻烦。在本杰明医生的故事中，而且也会很好奇。
这一点表现得非常明显。10.2 你要采取的方法 诊所需要实施一个应急计划，
参考文献希望本杰明医生以“优雅的”方式离开诊所，至少不会让病人受到太大影响。诊所必须要告知病人“本杰明医
1 Warhaft N.The Victorian doctors ’ health program ： The生由于个人原因，决定离开这家诊所，去其他地方行
first 3 years[J].Medical Journal of Australia，医”。诊所与本杰明医生的服务合同中可能有这样一个
（7）：376-379.条款：不允许在距离本诊所5公里半径范围内开设诊所。
2 Rogers T.Barriers to the doctor as patient role.A不过这个条款的限制性并不强，不能强制本杰明医生必
critical construct[J].Aust Fam Physician，）：须这样做。因此，本杰明医生的病人需要由本诊所的其
.他全科医生提供服务，并需要聘用新的全科医生。再次
3 Carpenter L ， Swerdlow A ， Fear N.Mortality of doctors强调的是，要让病人知道本杰明医生离开诊所的情况的
in different specialties ： Findings from a cohort of 20一个比较恰当的方法是，给所有的病人家里寄诊所简报，
000 NHS consultants[J].Jnl of Occup and Environ Med ，告诉病人和家庭诊所发生的变化。
）：388-395.
4 Kirwan M ， Armstrong D.Investigation of burnout in a
你严重地关切本杰明医生的心理状态，他的心理问
sample of British General Practitioners[J].BJGP ， 1995 ，题会严重地影响他的行医能力。因此你应该决定把情况
45（394）：259-260.报告给卫生执业者注册委员会。
5 Zhou Hongwei.Mental health status of Chinese hospital11 案例的最终发展
doctors ： A prevalence study using SCL-90 in three
tertiary hospitals[J].Contemporary Medicine ， 2010 ， 10
海伦的工作表现持续下滑，最终的结果是她被解雇。
（1）：7-8.本杰明医生被激怒了，他向诊所提交了辞职报告，决定
6 Zhang Wenshun ， Qiu Yousheng ， Duan Weidong ， et al.A4个星期后离开诊所。诊所与本杰明医生达成了法律和
study of mental health of community physicians in
Shenzhen[J].Med Jnl of Chinese People’s Health，2010，
22（13）：.
- 59 -http://www.chinagp.net E-mail：.cn
中国全科医学杂志抗抑郁药的使用Grant Blashki，Fiona Judd，Leon Piterman（著），杨辉（译）
译者按：治疗精神障碍的药物包括抗精神病药、抗焦虑药和抗抑郁药等。由于抑郁症流行率的不
断上升，抗抑郁药的使用也越来越广泛。怎样使用抗抑郁药成为全科医学服务中备受关注的问题。在
澳大利亚，全科医生可以给抑郁症患者开各种抗抑郁药，药物选择主要考虑的是病人的年龄和性别、
以往使用抗抑郁药的效果、过量使用情况下的安全性以及药物的副作用。在中国的国家基本药物目录
中，列入了20余种抗抑郁药，涵盖了抗抑郁药的各种类型，不过该基本药物目录的“基层医疗卫生机
构配备使用部分”只规定了2种（阿米替林和多塞平，均属三环类）。抗抑郁药在中国社区卫生服务中
的使用，一方面取决于服务能力的考虑（全科医生是否经过比较完善的心理健康培训，并积累较为丰
富的临床经验），另一方面取决于政策方面的原因（特别是医疗保险对在基层和社区使用治疗精神障
碍药物的规定）。澳大利亚的专家认为经过良好培训的全科医生是可以诊治抑郁症的，他们在这里通
过案例讨论了抗抑郁药的使用方法，是中国全科医学培训和研究的一个好教材。1 病史
你给塞西莉娅进行了身体检查，包括各种生命体征
塞西莉娅是一位45岁的职业妇女，她有两个十几岁
检查以及神经学检查。检查结果完全正常。你还安排她
做了一些基本的血液检查，包括全血化验和甲状腺功能的孩子。今天她来找你看病，主诉自己感到疲倦、失眠、
检查，结果也是正常的。闷闷不乐，对自己的工作也感到焦躁不安。你进一步询
4 提问问她，让她讲讲最近的工作和生活情况。她说自己一直
4.1 问题1：可能的精神病学诊断是什么？跟工厂里的经理有矛盾，最近3d也没去上班。她问你能
4.2 问题2：什么时候应该给病人开抗抑郁药？不能给她开个病假证明。
4.3 问题3：应该给病人开哪种抗抑郁药？2 其他病史
4.4 问题4：全科医生应该告诉病人什么时候开始用抗
她告诉你说，最近3个月来有找不到自己的感觉。
4.5 问题5：如果抗抑郁药的效果不好，全科医生应该她每天以泪洗面，反反复复地检讨自己的工作，反思自
做什么？己的人生，感到不能自拔。她跟你说，她是个失败的母
4.6 问题6：病人应该用多长时间的抗抑郁药？亲、不合格的妻子、不称职的员工。有好几次想自己活
5 解答着真没什么意思，有的时候想如果这个世界没有她也许
5.1 对问题1的解答：精神病学诊断 可能的精神病学会更好一些。不过，她没有伤害自己的进一步想法，也
诊 断 是 中 度 周 期 性 重 性 抑 郁 障 碍 （ recurrent major没有任何具体的自杀计划。
depressive disorder of moderate severity）。对重
性抑郁障碍的严重程度的判断，是根据患者情绪低落和
她的其他病史包括：生育第1个孩子的时候得过产
快感缺乏（丧失体验快乐的能力）的程度，以及由于认后抑郁症，当时全科医生给她开了抗抑郁药，服药的效
知和躯体症状导致的失能程度[1]。需要注意的是，这个果还不错，服药6个月后，全科医生让她停了药。5年前
病人已经是第3次出现抑郁症的症状了。无论如何，重她出现了第2次抑郁症，还是采用了抗抑郁药治疗，效
要的是要排除任何潜在的器官疾病，如内分泌失调（如果也不错。两年前她改变了避孕措施，从口服药改成了
甲状腺疾病）、肿瘤或目前服用药物的副作用（如β-子宫环。她父亲也有某种心理疾病，不过别人也没有告
受体阻滞剂；对于塞西莉娅的案例，应该考虑是否宫内诉过她，她父亲到底是什么病，也不知道她父亲是否也是抑郁症。3 躯体检查和辅助检查
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http://www.chinagp.net E-mail：.cn节育环能释放激素，从而造成抑郁症）。
方时要有所考虑。另外这种药可能加重高血压病和心律
精神病学的鉴别诊断包括心境恶劣（dysthymia）
不齐。表1中归纳了各类抗抑郁药的常见副作用以及各
类药的常见药名。和焦虑障碍。心境恶劣障碍也称为慢性抑郁，可以出现
5.4 对问题4的解答：什么时候开始用抗抑郁药 病人在重性抑郁发作之前，或者是重症抑郁发作之后，或者
对服用抗抑郁药的依从性比较差，因此全科医生应该重与重症抑郁发作叠加在一起（有时称为“双重抑郁
视对病人的教育，让病人对服药效果有合理的期望值。症”）。重性抑郁障碍是发作性的，而心境恶劣障碍是
应该告诉病人，抗抑郁药的效果需要在服药后1～2个月持续性的。为了澄清，要仔细地分析该病例上两次抑郁
才出现，因此要鼓励病人坚持服药。应该告诉病人可能症的情况，看她是否恢复到“正常的”情绪和日常功能。
存在的药物副作用以及怎样应对这些副作用。如SSRIs焦虑障碍往往伴随着抑郁症状，因此要仔细地确认病人
类药物的胃肠道副作用往往出现在服药后的前2周，而的焦虑是抑郁障碍的一部分，还是一个单独的心理问题。
性功能方面的副作用（如性欲下降，性快感缺失）可能5.2 对问题2的解答：什么时候给病人开抗抑郁药 给
在服药期间一直存在。可以给病人一些有关抑郁症和抗病人开抗抑郁药，需要考虑以下几个因素：诊断；病人
抑郁药的信息资料，如澳大利亚的beyondblue网站上的患病的严重程度；病人以往的精神病学史，包括治疗方
资料，这些资料已经翻译成中文[2]。法和效果；以及病人对精神病学药物的态度。研究证据
5.5 对问题5的解答：抗抑郁药效果不好怎么办 不是表明，与安慰剂相比，抗抑郁药对新发的轻度抑郁症状
所有的病人服用抗抑郁药后都会有效果，即便是有效果，（如心理压力或适应障碍）的病人是没有效果的。对轻
也要在服药6～8周后产生较好的效果。抗抑郁药的剂量度的重性抑郁障碍的最适宜治疗是采用心理学治疗方法。
可以从小量开始逐渐增加，直到推荐的剂量。在这个过不过，中度和重度的重性抑郁障碍应该采用抗抑郁药治
程中要注意观察病人情绪改善的情况，并观察出现的副疗。有强有力的证据表明，抗抑郁药对这类病人是最有
作用。效的。
如果病人对抗抑郁药没有反应，那么需要做两件事
抗抑郁药是治疗抑郁症计划的一部分，但并非是全
情。第一，对诊断进行评估；第二，检查是否存在没有部。在使用抗抑郁药的同时，应该同时采用心理学治疗
发现的其他情况（如酗酒、家庭矛盾等，这些情况也影方法。如果病史提示病人是双相障碍，则要非常小心地
响病人的情绪）。使用抗抑郁药，因为双相障碍病人用抗抑郁药可能出现躁狂。
然后，考虑更换其他抗抑郁药。一般来说，要更换5.3 对问题3的解答：用哪种抗抑郁药 没有一种抗抑
其他类型的抗抑郁药（而不是在同类中选择其他的药）。郁药适用所有的病人，应该根据每个病人的具体情况来
在选定其他药的时候，同样要考虑用药的安全性和副作考虑使用哪种抗抑郁药。主要考虑的因素包括病人以往
用。要考虑到药物的半衰期以及可能存在的药物相互作的精神病学药物的使用情况和治疗效果，以往用药过程
用 。[3-4]中出现哪些问题，病人是否同时存在其他疾病，是否同
5.6 对问题6的解答：抗抑郁药应该用多长时间 对于时在使用其他药物，这些药物可能存在的副作用，病人
第1次出现重性抑郁障碍的病人，应该坚持服药6～12个是否存在自残或自杀的危险等。各种抗抑郁药物的作用
月，从而达到减轻症状的目的。然后逐渐地减少药量，功效是相似的，所不同的是副作用，而且要考虑到药物
直到停止用药，在减药过程中要监测病人是否有症状重之间的相互作用。
新出现的情况。
一般来说，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）
如果病人以前有多次抑郁症的情况，那么就要考虑是一线的治疗药物，如氟西汀（百忧解），因为相对来
采用维持药量，预防复发的策略。抑郁症复发的危险因说这类药的副作用比较小。不过即便如此，还是应该考
素包括：抑郁症残留症状；以前曾有3次及以上的抑郁虑到它可能的副作用，并向病人做解释，比如胃肠道功
症发病情况，或者最近5年来有2次及以上的抑郁症发病能紊乱、性功能障碍以及暂时性增加焦虑的可能性。另
情况；严重的抑郁症病史，特别是有精神病症状和严重外一类常见的首选药物是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄
的自杀企图的情况[3-4]。如果有上述情况，应该让病人长取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛（怡乐思）。重要提
期服用抗抑郁药。示是，文拉法辛用药过量有导致死亡的危险，因此在处
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中国全科医学杂志
表1 抗抑郁药的类型、常见药名及常见副作用抗抑郁药的类型
常见副作用三环类抗抑郁药（TCA）
阿米替林（amitriptyline），
嗜睡，口干，视力模糊，便秘，体位性低血
丙咪嗪（imipramine），
压，体质量增加；
氯米帕明（clomipramine），
用药过量可产生中毒
去甲替林（nortriptyline），
度硫平（dothiepin），
多塞平（doxepin），
三甲丙咪嗪（trimipramine）单胺氧化酶抑制剂（MAOI） 苯乙肼（phenelzine），
体位性低血压，头痛，失眠；
强内心百乐明（tranylcypromine）
可能与含酩胺的食物和药物产生相互作用造
成高血压危象可逆性单胺氧化酶A抑制剂， 吗氯贝胺（moclobemide）
恶心，呕吐，头晕选择性单胺氧化酶抑制剂（ reversible MAO-A ，selective MAOI）选择性5-羟色胺再摄取抑制 氟西汀（百忧解，fluoxetine），
恶心，厌食，体质量降低，失眠，头痛，性剂（SSRI）
舍曲林（左洛复，sertraline），
帕罗西汀（赛乐特，paroxetine）， 由于CYP450酶的作用，造成性高潮障碍
西酞普兰（citalopram），
依他普伦（escitalopram）5-羟色胺和去甲肾上腺素再 文拉法辛（怡乐思，venlafaxine）， 恶心，厌食，便秘，大剂量服用引起高血摄取抑制剂（SNRI）
去甲文拉法辛（desvenlafaxine）， 压，射精障碍；
度洛西汀（duloxetine）
用药过量可产生中毒非典型性环类药物
米安舍林（mianserin），
嗜睡，食欲增加，体质量增加，性功能障碍
米氮平（mirtazepine）去甲肾上腺素再摄取抑制剂 瑞波西汀（reboxetine）
口干，便秘，头晕，低血压，性欲降低；（NRI）
可能诱发老年人尿潴留褪黑激素受体兴奋剂
阿戈美拉汀（agomelatine）
头痛，头晕，嗜睡；
注意检查肝功能参考文献
3 Depression ： Challenges in primary care[Z].National
prescribing service news 78，2012.1 American Psychiatric Association Diagnosticand
4 Blashki G ， Piterman L ， Judd F.General practiceStatistical Manual（4th edn revised）[Z].Washington DC，
psychiatry[Z].North Ryde ， NSW ， McGraw-Hill Australia ，2000.
2006.2 beyondblue[EB/OL].http ： //www.beyondblue.org.au/index.aspx？link_id=102.931，2011.译者注：
1 关于重性抑郁障碍（major depression disorder）：精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ-TR）规定重性抑郁障碍的诊断，患者2周内至少符合如下条件中的5个，而且第1个或第2个是必备条件：（1）几乎每天大部分时间心境抑郁；（2）对活动失去兴趣或愉快感；（3）食欲和体质量明显增加或减少；（4）失眠或睡眠过多；（5）精神活动高昂或减退；（6）几乎每天感到疲劳和缺乏精力；（7）感到自己没有价值或过度的负罪感；（8）缺乏思维能力和注意力，犹豫不决；（9）有自杀想法或总想到死亡和自杀。
2 关于beyondblue：beyondblue是澳大利亚的一个国家范围的、独立的和非盈利性的组织，由澳大利亚联邦政府和州政府共同发起，目标是提高社会对抑郁症和焦虑症等心理疾患的意识，减少人们对这类疾病的偏见。它与卫生服务组织、学校、工作场所、大学、媒体、社区组织以及病人建立合作伙伴关系。它的重点策略是社会宣传、病人和照顾者教育、预防和早期干预、对全科医生的培训和支持以及对抑郁症相关研究的支持。
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http://www.chinagp.net E-mail：.cn药物在心理健康上的副作用Steven Ellen，Sasha Fehily，Hui Yang，RobSelzer，Grant Blashki
目前中国已成为老龄人口大国，60岁及以上老年人口数已经占国民总数的15%[1]。人口老化的结果之
一是有越来越多的人生活在慢性病中，因此每天需服用大量和多种药物[2]。医生们对药物之间相互作用
及其给人们躯体健康带来的副作用是非常熟悉的，然而医生们经常忽视的是药物可能产生的精神病学方
面的副作用。很多药物能产生精神病学方面的副作用，如果患者表现出精神病学障碍，那么医生应该考
虑到药物副作用的可能性。1 病史
体检发现易先生轻度超重，没有发现甲状腺功能减易先生，58岁，已婚，有1个成年的儿子。今天， 退的体征。全身各系统的体检结果都正常，生命体征和易先生由他的妻子陪同来全科医学诊所看病，这有些不 血压也正常。在心理健康状态检查中发现，易先生穿着同寻常，因为以往他来看病时从不让妻子陪同。易先生 上班时才穿的工作服，看上去不那么整洁。他没有刮胡的身体一直是比较健康的，只是长期以来患原发性高血 子，他以前不是这样的。其他方面看起来还正常。他努压病和高脂血症。大概从1年前开始，他开始服用β-受 力地对你表现出恰当的尊重，只是断断续续地跟你保持体阻滞剂。
目光接触。他的心境看上去是抑郁的，而且显得心烦意这次他来看病，你首先注意到的是，他看上去闷闷 乱。没有迹象表明他存在思维障碍，也没有任何迹象表不乐。他不愿意说话，所以他妻子替他说：“这几个月 明他有认知紊乱。为他进行记忆力和注意力筛查测验，他好像变成了另外一个人”，他睡眠不好，吃得比以前 也没有异常发现。少，体质量也下降了。所以她担心易先生是不是病了。 4 提问易先生说自己一直感到很疲劳，不能集中精力工作， 4.1 问题1：有哪些常用药能造成抑郁？工作成绩也变得糟糕。他非常担心丢掉自己这份工作， 4.2 问题2：有哪些常用药能诱发躁狂？担心自己今后怎么生活。你问易先生有什么兴趣爱好， 4.3 问题3：有哪些关键特征帮助你做出重性抑郁障碍他说生活中没有什么让他感到高兴的地方。他很勉强地 与药物副作用的鉴别诊断？承认自己甚至想到过自杀，不过他说为了家庭他不能这 4.4 问题4：你应该怎样管理那些因药物引起抑郁的患样做。当易先生讲到这里时，他的妻子哭泣起来。这时 者？易先生看上去也很悲伤，但他说自己哭不出来。你继续 5 解答鼓励他谈谈自己的心境，易先生说他感到忧郁，这种感 5.1 能造成抑郁的常用药 有不少研究认为很多药物能觉是从10个月前开始的，当时并没有什么触发忧郁情绪 造成抑郁，不过这些研究在方法学上还存在很多问题。的事情发生。这几个月来，症状慢慢变得越来越明显。 我们现在还很难从下面列出的情况中，明确地分辨出某2 进一步的病史
药物导致的抑郁：以往就存在的抑郁，被误解为抑郁的易先生没有精神病的既往病史。近3年来血压有轻 药物副作用（如厌食和疲劳），由治疗其他疾病的药物度的升高，最初通过饮食和限钠（限盐）得到控制。大 造成的抑郁症状。约1年前，他出现过1次胸痛，做了一系列与冠心病有关
β-受体阻滞剂是一个很好的例子。有些研究报告的检查，结果都正常。不过心脏病学专家让他开始服用 说这类药物有抑郁副作用；但也有其他研究报告说即便β-受体阻滞剂（外周作用的β-肾上腺素阻滞剂）。易 β-受体阻滞剂能造成性功能障碍和疲劳，但与抑郁无先 生 还 开 始 使 用 羟 甲 基 戊 二 酰 辅 酶 A 还 原 酶 抑 制 剂 关[3]。（HMG-CoA还原酶抑制剂），用来降低血胆固醇水平。
尽管如此，已经明确发现与抑郁有关的药物是皮质3 体检
甾类药物（如泼尼松龙）和干扰素类药物（用于治疗某
- 63 -http://www.chinagp.net E-mail：.cn
中国全科医学杂志些病毒、肿瘤和免疫疾病），除此之外的其他药物也有
首先要完成对患者的评估，其中包括自残和自杀风可能与抑郁有关：苯二氮卓类药物（常用于治疗焦虑）、
险的评估。然后根据抑郁的严重程度进行治疗。轻度抑甲氰咪胍（常用于治疗消化性溃疡）、左旋多巴（常用
郁的管理方法主要是提供支持，并根据心理健康服务的于治疗帕金森病）、伪麻黄碱（用于治疗各种感冒和流
主要原则，对患者进行跟踪评估和观察（睡眠情况、饮感）、磺胺类药物（包含在某些抗生素、抗痉挛、治疗
食情况、酒精使用情况、身体锻炼情况、减轻压力措施、糖尿病的药物中）。
对人际关系的关注等）。中度抑郁的管理方法，是在上5.2 能诱发躁狂的常用药 与抑郁类似，某些躯体疾病
面措施的基础上，加上心理学服务的支持（通常采用认或某些药物也能造成躁狂。如果患者是第一次发生躁狂，
知行为治疗方法），或者采用药物治疗。重度抑郁的管或者是老年人发生躁狂，那么你要特别地关注这些患者。
理方法，是要综合性地使用药物治疗、心理学治疗、特某些中枢神经系统感染、卒中、甲状腺功能亢进等，是
别关注危险因素这些措施，并要求患者入院治疗[4-5]。最常见的引起躁狂的（而非双相障碍的）躯体疾病。同时，能引起躁狂的药物可能包括皮质甾类药物（用药早
当然，在全面和平衡地考虑危险、收益和其他因素期可引起躁狂，用药后期趋向于发生抑郁）、多巴胺激
之后，你还可以考虑更换可能造成抑郁的药物。以易先动剂、任何兴奋剂（非法毒品或药物，如利他灵）、戒
生的例子看，我们可以先考虑继续使用饮食控制和限盐酒硫、巴氯芬。需要注意的是，给双相障碍患者使用抗
的措施，然后考虑采用另外一种一线药物，比如血管紧抑郁药，特别是同时不服用心境稳定剂的情况，可能是
张素转换酶抑制剂或噻嗪类利尿剂。躁狂的触发因素。
参考文献5.3 重性抑郁障碍与药物副作用的鉴别诊断 从临床上，通常不可能区别原发性抑郁和躯体或药物引起的抑郁。
1 World Health Organization.Global Health Observatory发病时间也许是一个很好的线索——是否在生病或服药
Data Repository[DB/OL].http：//www.who.int/countries/.之后不久发生了抑郁？是否存在其他触发因素，比如重
2 Woo J ， Kwok T ， Sze F K H ， et al.Ageing in China ：要的生活应激因素？在没有生病或服药的情况下是否有
health and social consequences and reponses[J].抑郁的既往史？只有在撤掉被怀疑的药物，并随后抑郁
International Journal of Epidemiology，2-775.症状消退的情况下，才能建立起药物与生病或服药之间
3 Ko D，Hebert P，Coffey C，et al.Beta-blockers therapy的联系。
and symptoms of depression ， fatigue ， and sexual5.4 因药物引起抑郁的患者管理 对药物引起的抑郁的
dysfunction[J].JAMA，（3）：351-357.治疗方法，与其他形式的抑郁治疗策略是相同的。
4 Blashki G ， Judd F ， Piterman L.General Practice
Psychiatry[M].McGraw Hill，2006.
5 Selzer R，Ellen S.Psych Lite：Psychiatry that’s easy
to read[M].McGraw-Hill，2010.跨越几代人的创伤：孩子的过错？Leon Piterman全科医生需要面对的，可能是由于创伤性事件触发 事件的发生，因为这也意味着家庭成员间可以相互支持的大范围内家庭成员在健康方面的级联影响。
和帮助，只有必要的时候会需要医务人员的帮助，当然全科医生需要提供“以家庭为单位”的照顾，这种 最重要的还是全科医生。照顾常常会跨越家庭中的两代、三代甚至是四代人。影
作为全科医生，我们经常会遇到一些家庭被不明原响某一代人的事件，如疾病，通常也会影响其他几代人。 因的创伤性事件极度困扰。我们经常会觉得困惑，为什核心家庭内的结构与关系，使得各家庭成员不可避免地 么这个家庭会遭受如此不幸的折磨？什么地方出了错？要共同受到创伤性事件的影响。或许我们应该感激这些 他们做了什么才会遭受如此惩罚？怎么去预防？全科医
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http://www.chinagp.net E-mail：.cn生应该以一种什么样的定位来为家庭提供干预和支持，
了缺血性心脏病。不幸的是，索菲亚的身体也逐渐变差，以尽量减少创伤性事件带来的危害？一次意外事故、一
需要接受透析治疗。安娜和迈克尔的健康状态保持良好。场严重疾病、一段关系破裂，都可能是一连串事件的创
亚历克萨十几岁时，仅伴有偶尔的哮喘发作，她成绩优伤触发点，接下来要讲述的故事中的“孩子迷失”也是
异，看起来适应得很好。但在15岁那年，事情似乎变得一个触发点。创伤性事件对其他家庭成员的影响，可能
非常糟糕，亚历克萨拒绝使用预防哮喘的药物，花很长不仅在于心理上的（抑郁、焦虑、失眠、创伤后应激障
时间在网络群里聊天，拒绝参加家庭活动。学习成绩也碍），也可能是躯体上的，这一现象强调了心身联系的
下滑，而且有明显的逃课现象，教师怀疑她吸毒，遭到重要意义。
了她的坚决否认。有时候晚上和周末，亚历克萨会谎称
自己在同学家，之后被发现在和一名22岁的辍学大学生
我第一次见到亚历克萨是在她3岁的时候，当时她
交往。而这名辍学大学生和一些有奇怪宗教信仰的吸毒的外公乔治65岁、外婆索菲亚63岁，我已经照顾了他们
者住在一个房子里。16岁时，亚历克萨离家出走，几个10年。乔治有肥胖症、高血压、2型糖尿病病史，索菲
星期没有与父母联系。亚有高血压、肾病史，考虑为IgA肾病。乔治和索菲亚直到最近还在郊区经营着一家水果店，但现在他们已经
以上的大部分信息都是亚历克萨的家人转达给我的。卖掉水果店，高兴地开始退休生活了。
在这1年中他们出现了严重的健康问题。迈克尔出现了
便血和腹泻，检查结果提示为溃疡性结肠炎；乔治出现
二十世纪六十年代初，乔治和索菲亚同许多希腊家
了多次短暂性脑缺血发作，最终发生卒中，遗留轻度左庭一起移民到澳大利亚，他们为通过自己努力所得到的
侧肢体偏瘫；索菲亚错过了几次透析，需要在重症监护成就感到自豪。乔治和索菲亚有一个女儿，叫安娜，现
室治疗肾衰竭和心脏并发症；安娜疲于工作，尽最大努在是化工专家，安娜的丈夫是会计师迈克尔。两位老年
力保持着家庭的完整。人非常宠爱他们唯一的外孙女亚历克萨，现在他们退休了，可以有更多的时间在安娜和迈克尔工作的时候照顾
我们都很清楚心理压力与躯体疾病之间的关联。然亚历克萨。
而，我很少看到仅在几个月内就有这么多不幸同时发生
在一个家庭里。我需要照顾三名家庭成员的身体，同时
安娜带亚历克萨来我这里就诊。亚历克萨有过敏史，
也试着给第四名家庭成员提供情感支持，希望这一切可表现为湿疹和哮喘。同时，亚历克萨有严重的过敏家族
以让亚历克萨回归家庭，保持家庭的完整。家人，尤其史，特别是迈克尔那侧的家庭。此次的就诊原因为上呼
是父母，会非常包容孩子的过错。他们最关心的是孩子吸道疾病诱发的哮喘加重。安娜和迈克尔均为35岁左右，
的幸福，并且愿意做任何事情确保孩子的茁壮成长。这身体健康。
个案例的最终结局是宽容、理解以及和睦共处，但这耗
费了两年的时间，并且在这期间留下了不可弥补的创伤。
在接下来的十年里，我频繁地为这个家庭的三代人提供服务。乔治的健康状况逐渐变差，70来岁的时候患译者注：
跨代创伤（transgenerational trauma）：原意是指遭受创伤的第一代幸存者，将创伤传递到第二代甚至更后辈，使他们也遭受创伤的折磨，其机制是创伤后应激障碍在代际上的延伸，即第一代的创伤后应激障碍直接或间接地传递给了下一代或几代，造成“继发创伤”。既往研究发现，二战大屠杀幸存者的孩子会更多地寻求医疗服务，幸存者的孙辈接受儿童心理治疗的比例是其他儿童的3倍。澳大利亚的殖民者将土著人的孩子从家中强行带走去接受教育感化，给土著人家庭及其数代人造成了严重的跨代创伤，澳大利亚总理也因此郑重地向土著人道歉。在普通家庭中，也存在跨代创伤问题，如家境贫困、家庭暴力、性侵犯、被奴役、关系破裂等。跨代创伤不仅是从上至下的代际传递，正如Piterman教授在上述案例中讲述的故事，其也可以逆向地从晚辈传递到上辈，或者说是代际互动。虽然上辈的躯体问题可能具有“偶然性”或是在亚历克萨出现青春期叛逆的时间段中加重，但家庭各成员的身-心关联（body-mind link）是“为什么这个家庭会遭受如此不幸的折磨”的部分原因。Piterman教授隐藏在故事里的另一个线索，是这个家庭属于上世纪60年代的希腊移民。二战后，希腊爆发了内战，16万希腊人为逃避战火而来到澳大利亚（主要是维多利亚州），这些第一代移民（如故事中的乔治和索菲亚）在澳大利亚的工厂和农场做劳工，生活非常艰难，直到他们的第二代（如故事中的安娜）生活才有起色。在我国，重大的历史事件（大历史）、社区的过往和文化事件（小历史）、大家庭和核心家庭内的重要事件，均有可能会影响到几代人的身心健康，这也是全科医生可以发现健康问题的“触发点”。全科医学关注家庭的真正意义，不仅包括狭义的疾病遗传家族史，还包括反映出代际间情感和关系互动的家庭社会史和家庭心理史。的培训和支持以及对抑郁症相关研究的支持。
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中国全科医学杂志发热管理的文化冲突Leon Piterman
我们生活在一个多元文化的社会，超过四分之一的
给患儿擦身的时候，他的祖父母们面露惊慌，而当我刚人口出生在国外，包括我自己。近期的人口普查数据显
做完这些处理时，克里斯托斯就出现了一次抽搐症状。示，我们的人口组合方式正在发生改变，越来越多来自
突然间，我觉得我面对的不仅是一个病重的婴儿，还有中国、印度以及中东的移民抵达澳大利亚的海岸。生活
一屋子会哭泣和尖叫的患儿家属。毫无疑问，他们认为在这里的大部分成年人都体验到了移民政策带来的好处，
是我的治疗方法引起了孩子抽搐。包括文化、美食、时尚等各方面。小的时候，当地餐馆的菜单上只能看到炸鱼、薯条、牛排及鸡蛋，但如今，
抽搐持续了几分钟，但却让人觉得似乎非常漫长。在离我住所几步远的距离内，就有来自十几个国家、万
在我来之前，患儿是被喂过奶的，而且肯定呕吐过。但花筒般多种多样的餐馆和美食可以选择。
我更担心接下来的呕吐和误吸。当患儿的父亲呼叫救护
车时，我在患儿旁边照顾他。抽搐发作结束后，我鼓起
移民也给澳大利亚带来了各种各样的健康理念，有
勇气给他的家属解释这可能只是单纯的高热惊厥，但必的时候这些与病因或疾病管理有关的健康理念，会与传
须排除脑膜炎的可能。统的西方教学中传授的理念发生冲突。当然，在一个多元文化的社区中，全科医生不可能完全理解每一种文化
救护车将患儿接走后，我打电话给儿童医院的接诊的健康理念和做法，如被恶魔的眼睛看到、被别人诅咒、
医生，解释了刚才出现的问题，并向她寻求对我困境的被冷风吹着就能使人患病，或者把酒精敷在颈部可以治
同情。但不幸的是，没有人同情我。我备感受创，并且疗呼吸系统感染、拔罐治疗、各种草药治疗等。
需要找人倾诉。回到诊所后，我的同事都已经下班回家
了，幸好还有一位年纪较大的接诊员在，他给我冲了一
以患者为中心的全科服务，要求全科医生要询问患
杯咖啡。但这个时候，一杯尊尼获加或许对我更有用。者的健康理念，用尊重的态度聆听患者的诉求，并根据
我一夜无眠，早上一起床就打电话到医院。获悉患儿腰自身的专业知识以及掌握的诊断依据，为患者提供恰当
椎穿刺结果无异常，同时长出了皮疹，是典型的麻疹。的治疗意见。不过正如下述这个困扰了我几十年的案例
为什么？为什么早期诊断如此困难？克里斯托斯在医院所展示的那样，说起来容易，做起来并非总是那么简单。
住了3 d，出院时医院建议他留在家里并采取隔离措施，克里斯托斯的故事
由我或另外一位全科医生进行复查，2周后回医院复诊。
我有些惶恐地敲开了克里斯托斯的家门。这次，他的祖
在我刚从事全科医疗行业不久，当地的一个希腊家
父母们不在，我想如果他们在的话，是不会允许我进去庭打电话要求我提供家庭访视服务，因为他们9个月大
的。的婴儿克里斯托斯出现了发热和呕吐症状。我在家门口见到了担心和流泪的患儿母亲，她把我从门口带进卧室。
全科医生和专科医生一样，都害怕误诊、误治，而家人为了给克里斯托斯保暖，在他身上盖了好几层毯子。
且会担心被患者及其家属投诉，这是医生的主要压力来卧室里人很多，有患儿父母，也有患儿的爷爷、奶奶、
源。上述案例中，患儿的健康结局是理想的，但实际上外公、外婆，他们用充满疑虑的眼神看着我这位年轻的
这个案例给我个人带来的影响很大，影响了我之后对患全科医生。
儿的管理方式，特别是那些文化背景不同的患儿。我们
都认为医生们提供的是循证医学服务，但当面对另一种
我当时觉得，这是一个展示技术水平的好机会。患
文化的相反证据时，循证医学的实践往往会遇到障碍。儿看起来需要降温，我迅速拿掉了盖在患儿身上的毯子，
保持宽容和无偏见，这说起来容易，但做起来难。让家属拿来冷海绵为他降温，同时进行病史采集，并对赤裸的患儿进行体格检查。我注意到在我用微温的海绵译者注：
尊尼获加（JohnnyWalker），著名的苏格兰威士忌品牌。
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http://www.chinagp.net E-mail：.cn分享快乐是一剂良药Leon Piterman
Piterman医生写道：这个世界真狡猾[1]，医生不怕
specimen）。他问我：“医生，这些够了吗？”讲笑话。
我该怎样跟他解释生育能力并不是驾驶叉车的先决
患者受到各种健康问题的困扰，虽然正在遭受痛苦，
条件呢？他应聘的那家公司更想知道的，应该是他有没毫无疑问笼罩在恐惧之中，但很多患者还是能展颜一笑，
有糖尿病或慢性肾病，而不是想要知道他的精子数量吧？看到事情有趣的一面。这也同样适用于照顾患者的全科
在这种情况下，我应该怎样跟比尔说呢？既不让他感到医生们。
尴尬，同时也不忍住我的幽默感呢？
有人说，“喜剧就是悲剧加上时间”[2]。在全科医
我的医学职业化指示我板起严肃的表情，有礼貌地学环境中，这种悲喜之间的变换时间可能会很短。在全
请他再去一次厕所。科医生和患者之间，特别是彼此非常熟悉的医患之间，互相开开玩笑并不稀奇。当然，有些时候全科医生看到
故事2：脑震荡了事情的有趣一面，可是患者却一头雾水。这种可笑的
之前，我是一名服务于著名澳式足球队的队医[5]。事情只能与同事分享，或可能与朋友分享。