来自于一线的500医生的经验教训总结（转自丁香园）（神经科的同僚有福了，其他考证的同学参考理解。。。）（下） - 执业医师考试的日志,人人网,执业医师考试的公共主页
祝大家新春快乐！
来自于一线的500医生的经验教训总结（转自丁香园）（神经科的同僚有福了，其他考证的同学参考理解。。。）（下）
经补充GLU后患者清醒，问之，曰：早晨因口干到诊所查血糖偏高，具体数值不详，予消渴丸一瓶，口服2片，中午心慌出汗，认为药量不够，又加2片，到晚上回家时觉症状更重，干脆又服4粒...
230：大家在临床工作中都怕把器质性疾病诊断为功能性疾病，因为阿那样回归病人造成误诊，下面我讲个功能性疾病误诊为器质性的疾病，虽没有过度治疗，病人还是很感激的。但还是为病人造成了财产的损失，让我觉得不安，最后诊断癔病。
本院老主任的亲戚，这次以格林巴利收进院的。三周前有肺炎病史 ，经抗生素治疗后痊愈。这次因为做饭时突发四肢无力，以远端为主，患者说走十米都走不了，进病房时时两个人搀进去的 ，说话时都气喘嘘嘘的，发病已经四天了。查体近段四级 ，远端三级，但腱反射不减弱。呼吸肌无力，病理症为引出，感觉系统正常。当时考虑肌无力原因待查。入院后六小时查腱反射膝腱反射 减弱，也曾考虑有无癔病 ，但主任强烈否认，因为此人性格开朗，是个大大咧咧的女性。也就放下了这条心。建议患者做肌电图，因为我院没有，需到外院，主任说 ，先做别的 ，患者先后作了心脏超声 ，肌酶学，甲状腺功能，头部ct ，肿瘤系列等。均正常后又做肌电图，重频刺激，均正常，主任甚至建议作颈段磁共振，后来我拒绝了，因为我看见她下床时较迅速，并且行走时有好似正常的步态。教授查房时考虑体征不明显，建议给与刺五加静点，一天后痊愈。最后诊断癔病。
这些检查加起来快两千块钱了 。
还有一个癔病的，这是很多年前的事了。我在进修。急诊收了一个19岁的新入伍的解放军战士，该战士在入伍后高强度训练中逐渐出现双下肢无力，软瘫痪，查血钾正常，当时考虑急性脊髓炎？ ，查腰段磁共振正常，在急诊等待住院期间，患者无力逐渐加重，四肢瘫痪，当时好几个大夫都看过病人，脊髓炎可能性大，就收入院了。部队很重视，新战士的原因吧，因为诊断不明确，此战士先后作了胸段，颈段磁共振，那时还很贵的，做完了后要六七元钱，，后来主任查房，发现HOOver征。确定了此人诊断，在作暗示性治疗时，此战士已经能够行走，但站在病房外的指导员看见自己的战士被人指导行走，大急，冲进病房，大声质问医师，好家伙，此战士又完全瘫痪了，后来，为保护战士及自己人，没有给一个正式的诊断。HOOver症引发Hoover症时，检查者可将双手置于平躺患者的两脚跟下，嘱其用力压足跟。器质性偏瘫时，将会感到压力完全或几乎完全来自非瘫痪非瘫痪腿。检查者将手从非瘫痪腿下移开，放到腿的上面并嘱其抬高患腿，偏瘫时，保留在腿下面的手部会感到有另外的压力，癔症时，假装瘫痪的足跟会下压手掌。
231：年轻的管床医师 晒了尿 ，变色了，诊断血卟啉病，经血液科会诊。诊断成立。
再来一个，都是进修的事，一个年轻女性，因四肢无力收入院，当时考虑格林巴利，但此病人有哭泣，经常地哭，为此，还从首都请了专家，认为诊断格林巴利诊断正确，后来，很年轻的管床医师 晒了尿 ，变色了，诊断血卟啉病，经血液科会诊。诊断成立。在这期间，患者哭泣，不敢用安定，怕呼吸有抑制，用了很多水合氯醛，再后来，在翻看药典时，发现此药能加重血卟啉病的病情。
232：脓性脑膜脑炎，反复住院多次了，俗称叫潜毛窦。
有一个年轻的孩子，厨师，因反复的头痛，意识障碍，发热，被收入院，家庭因为此孩子已经倾家荡产。每次均被诊为化脓性脑膜脑炎，反复住院多次了，多数是因为感冒，淋雨 ，洗澡复发，此次在监护室内，被护士发现后背部脊柱旁有一长有毛发，被报告主任后，指示查磁共振，磁共振显示有一管道与脊髓相通，转到外科手术治疗后 孩子痊愈 ，医学上叫潜毛窦。长知识了。不要忽略任何体征
233：病理报告为伯基特淋巴瘤。 颈部肿物
男，10岁。因右颈部肿物3个月入院。此前3个月右颈部耳垂下方出现一花生米大小的无痛性肿物，曾在当地医院诊断为淋巴结炎，先后静脉滴注多种抗生素20天无效。肿物渐增大，并出现右侧周围性面神经麻痹，间断发热，明显消瘦，拟诊淋巴结核、面神经炎，给予对症治疗1个月亦无好转，遂行肿物切除术。术后半个月肿物复发，在本院再次手术治疗。病理报告为伯基特淋巴瘤。
234：病理检查：组织细胞型非霍奇金淋巴瘤。
男，61岁。右侧腰背部疼痛7个月、加重10天住院。7个月前无诱因出现右侧腰背部疼痛，间歇发作，活动时加重。多次就诊，诊断为骨质增生，腰肌劳损。经理疗及其他对症治疗，无显效，症状逐渐加重。10天前出现持续性疼痛，并向右侧大腿放射。无发热、盗汗。既往无腰背部外伤史。查体：体温36.4℃，血压16.2/10.3 kPa。发育正常，营养中等。胸、腰脊柱强直，胸椎10～12棘突压痛，右骶棘肌紧张。腰背部皮肤无感觉障碍，四肢肌力、肌张力正常，生理反射无异常。查血象及骨髓象正常。胸椎X线正侧位片无异常发现。MRI增强扫描：胸9～11椎管内占位病变，呈中等密度均匀强化，边缘清楚，自右侧椎间孔向外生长，相应脊髓受压左移。考虑为神经纤维瘤。经手术切除瘤体后病理检查：组织细胞型非霍奇金淋巴瘤。术后定期放、化疗，随访1年，无复发及转移。
235：慢性硬膜下血肿。学生住双层床下铺，时有碰头现象，有关联。
病　　史：
学生，头晕2月余。
左额部病灶似脑膜瘤或硬膜外血肿，颅板受压变薄，但是和脑膜瘤常引起颅板增厚有所区别，手术证实为慢性硬膜下血肿。学生住双层床下铺，时有碰头现象，有关联。
误诊疾病：易误诊为脑梗死、脑血栓形成或脑出血等神经内科疾病，高血压病脑出血，颅内感染性疾病，老年性痴呆症，精神性疾病，脑肿瘤等。
CT表现特征，可基本确诊此病，如有疑问时，可进行CT强化扫描，对此病的诊断更具有决定性意义。
236：多发性肌炎
患者　，女，39岁，右侧颊部肿痛伴发热15天，在当地医院诊断为右侧颊间隙感染，住院应用抗生素（头孢塞肟钠）及地塞米松静脉输入治疗10天，效果不佳，上述症状渐加重，伴有全身酸痛，行走无力转来我院就诊，并以右侧颊间隙感染收入口腔科治疗。体格检查:体温37.8℃，急性病容，咽喉及双侧扁桃体无红肿，心、肺无异常，肝、脾未触及。右侧颊部及咀嚼肌区轻微肿胀压痛，质地柔软，皮肤略红，皮温稍高，无凹陷性水肿，无波动感，界限不清，颌下淋巴结不大，开口度及开口型正常，牙齿无明显异常，双侧腮腺及颌下腺未见明显异常。一般实验室及其他辅助检查:白蛋白（ALB）28.50g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.07，血红蛋白（Hb）123g/L，白细胞计数（WBC）17.18&10 9 /L，中性粒细胞百分率80.3%，淋巴细胞百分率8.6%，单核细胞百分率1.9%，嗜碱性粒细胞百分率0.1%，嗜酸性粒细胞百分率9.1%，血小板总数（Plt）350&10 9 /L，局部超声检查无积液，穿刺无脓血。住院后立即给予大剂量、多联抗生素静脉输入，3天后，患者症状未能减轻，体温未降，四肢明显无力，并渐出现语言、进食困难，饮水呛咳，全身中毒症状加重，先后请血液内科及风湿科会诊，风湿科医师会诊后认为，根据患者情况，考虑有多发性肌炎的可能，遂转入风湿科进一步检查治疗。风湿科进行了一系列有针对性的检查:血沉（ESR）40mm/h，肌酸激酶（CK）260u/L，谷草转氨酶（AST）70u/L，抗核抗体阳性，肌电图示肌源性损害，肌活检示少数横纹肌肌核内移，有炎性细胞浸润，间质内可见多量淋巴细胞及少量浆细胞。在排除了重症肌无力、格林-巴利综合征及恶性肿瘤后，诊断为多发性肌炎，在给予大剂量琥珀酰氢化可的松、甲强的松龙及小剂量免疫抑制剂环磷酰胺后，患者病情渐好转，体温降至正常，语言、进食困难及饮水呛咳症状消失，四肢肌力渐恢复，患者要求出院治疗，经交待后出院。
237：容易误诊的颞叶癫痫
颞叶癫痫是癫痫中临床表现复杂、多样，且包含多种发作状况的一型，具有癫痫的发作性、刻板性、短暂性的共同特性。颞叶癫痫多发生于青少年。其发作类型主要包括：单纯部分发作、复杂部分发作、继发全身发作，或这些发作的混合。同时，病人常有热性惊厥和癫痫家族史。病理学上将该病归纳为3大类：一是，有病因、病灶，如肿瘤、血管畸形、瘢痕、外伤等和颞叶硬化者，占该病总数的32.9%；二是，有海马外病因、病灶而无海马硬化，占14.3%；三是，有海马硬化而未见其他病灶、病因，占52.7%。从解剖部位则可分为，杏仁核&海马即内侧基底的边缘系统或嗅脑发作与外侧颞叶发作两类。 颞叶癫痫发作的临床表现有：感觉性，如嗅幻觉；情感性，如恐惧、惊怕；自主神经性，如腹部的；记忆障碍，如遗忘、幻觉、陌生感；自动症或精神运动性发作，如口咽的单纯或复杂运动；意识朦胧状态，如精神错乱等。 其脑电图特征为颞叶单侧或双侧棘波、尖波或慢波，蝶骨电极监测可提高诊断的准确率。 颞叶癫痫是癫痫中较为常见的类型，但由于临床表现复杂多样以及有些医生对该病认识不足，常不能正确诊断。近年来，我们在临床见到颞叶癫痫病人45例，其中36例曾在外院被不正确的诊断，其不正确诊断率达80%。 在这36例误诊病人中：男性21例、女性15例；年龄为13～67岁，平均37.8岁；病程1个月～40年不等，平均7年3个月。有29例病人曾经过抗癫痫、镇静剂及中药治疗，但均未经过正规疗程和有效剂量的抗癫痫治疗。在这些病人的既往史中：有发热惊厥史者6例，有头部外伤史者4例，有疟疾、流行性脑膜炎、哮喘史者各1例，有癫痫家族史者2例。 病人的临床表现为：有癫痫大发作者20例，有无目的摸索或重复动作者12例，有不自主咂嘴、吞咽动作者9例，有上腹部不适者8例，有一侧肢体抽搐、恐惧感、心悸、强迫思维者各2例，有嗅觉异味感者l例，在发作前有呼吸困难、语言重复、近事遗忘等前兆者各1例。 这36例病人均进行过CT检查，其中，4例有颞叶软化灶、3例有颞叶萎缩。有5例病人曾进行磁共振成像检查，其中3例显示单侧颞叶内侧海马萎缩，而另2例正常。 所有病人均做过脑电图检查，包括清醒和睡眠两部分的描记。36例病人在清醒时均有颞部尖波、棘波或尖慢波散在或频繁出现；24例病人在睡眠中出现尖波、棘波或尖慢波，与清醒时脑电部位形态基本一致。此外，在脑电图检查过程中，有3例出现癫痫发作，其中2例出现自动症伴意识丧失；另1例在转头后意识丧失、全身阵挛性发作，其脑电图出现大量快波，发作前有局灶性慢波、尖波出现。 在这些病人中，诊断为癫痫大发作者20例，仅诊断为癫痫而未做出颞叶癫痫诊断者10例，误诊为癔症者3例，另有3例未做任何诊断治疗。 分析这些病人不能被正确诊断，有如下主要原因。 对颞叶癫痫的概念不了解：颞叶癫痫包括单纯部分性、复杂部分性和全身性发作多种形式，如果医生不能全面分析病人情况，则是难以正确诊断的。非专科医生，甚至少数专科医生由于概念不清、缺乏认识，不能做出颞叶癫痫的正确诊断，而仅能做出癫痫的初步诊断，盲目地使用抗癫痫药，使病人的病情久治不能控制。 对病史询问不详细：由于医生只注意病人的大发作，如强直-阵挛发作的表现，很多病人及家属也仅详细叙述大发作、反复发作的情况，医生就据此仅做出癫痫大发作的诊断，而对部分性发作症状，如短暂性意识丧失、口咽及行为自动症不重视，未详细询问病史。在我们所见没有正却确诊断的病人中，有19例曾以大发作在外院治疗，其中16例均未叙述部分性发作的表现。经详细询问病史，医生才了解，病人发作前兆有呼吸困难、心脏停跳感、重复语言等。 脑电图检查不规范，且诊断水平不高：有些医院在对病人诊断过程中，做脑电图检查时，仅使用单极导联，甚至用脑电地形图代替脑电图。因此，检查时间过短，未使用睡眠脑电图、蝶骨电极检查，以致阳性率过低；同时，对病人的颞部尖波、局灶性慢波也未能引起足够重视。有2例病人，在外院做脑电图时，颞部有典型的尖波出现，但医生未做诊断。而我们在为这些病人做脑电图时，采用单导，平均电极，双导包括横联、环联、纵联，蝶骨电极，睡眠脑电图等多种方法结合检查，使阳性率大为提高。 我们之所以强调要提高对颞叶癫痫病人的正确诊断率，是因为从这些未被正确诊断治疗的病人身上看到，由于不正确的诊断和治疗以及滥用药物，使病人的病情仅能在癫痫大发作时得到部分控制，有的病人甚至因不能控制癫痫发作而失去了治疗信心。同时，这些病人由于长期、多处就诊，致使家庭经济困难、对医生失去信任、不配合检查，而更加使诊断延误。 临床上，如何避免不正确诊断？我们认为：只要掌握颞叶癫痫的特征，进行规范的脑电图检查，正确诊断是不难的。首先，医生对颞叶癫痫的临床表现要有充分的了解，询问病史要仔细，重视先兆症状。再者，脑电图检查要正规、时间要充足。应特别强调的是，睡眠脑电图和蝶骨电极检查不可缺少。
238：肝豆状核变性误诊
患儿，男，12岁，因反复鼻衄1年，加重40天入院。患儿1年前无明显原因出现鼻衄，出血量不多，肢体碰撞后有瘀斑，未在意。40天前，再次出现鼻出血，量多，经堵塞鼻孔及肌注止血药1h后出血停止。次日患儿就诊于当地县医院，查血常规示:WBC4.2&10 9 /L，Hb104g/L，PLT50&10 9 /L，经骨髓穿刺诊为:血小板减少性紫癜（ITP），缺铁性贫血。予&青霉素、强的松、氨肽素&等药物，未再出血。复查血常规LT34&10 9 /L，为进一步诊治收住院。入院查体:体温37.1℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压158/90mmHg，体重31.5kg。神志清，言语含糊，双下肢散在陈旧性瘀斑。心肺未见异常。腹软，肝脾未及，四肢肌张力正常，指鼻试验阴性，步态平衡试验足跟对足尖不准，书写字体有逐渐缩小的趋势，闭目双手平举无震颤。病理征阴性。辅助检查:血常规:WBC3.5&10 9 /L，N69.4%，L26.8%，M3.8%，RBC3.86&10 12 /L，PLT42&10 9 /L。尿常规:OB（+++），BUN8.4mmol/L。血铜蓝蛋白20.1mg/L（正常250～630mg/L），其父293mg/L。腹部B超示:肝硬化，脾大，少量腹水。颅脑CT示:符合肝豆状核变性。请眼科会诊:角膜KF环阳性。诊断:肝豆状核变性。治疗:减少铜摄入，嘱少食含铜丰富的食物，如动物肝脏、巧克力、核桃、花生等带壳食品。促进体内铜的排泄，青霉胺70mg tid。减少体内铜的吸收，ZnSO 4 200mg tid。对症治疗，继续保肝治疗。
239：二次行剖腹探查
男，34岁，口服阿普唑仑片4h住院。剂量不详，头晕、烦躁，查体:T36.5℃，P108min，BP150/68mmHg，R20次/min，神志模糊，抬入病室，双侧瞳孔缩小，对光反应弱，颈软，双肺听诊痰鸣音，腹部及其他正常。行洗胃、补液、促进排泄等症治疗。洗胃拨出胃管后突然呕血，色鲜红，量约200ml，续继出现腹部轻度膨隆，上腹部压痛阳性，腹透见膈下游离气体，诊断上消化道出血胃穿孔。入院后4h行剖腹探查，见贲门下胃小弯处有一2.0cm&0.3cm裂口，行修补术。术后胃肠减压，抗炎补液等治疗，术后32h神志清醒，自觉腹胀较重，术后48h排稀柏黑色样便，术后第4天上腹部再次疼痛，恶心呕吐，吐血量300ml，行对症治疗，不见好转，连续5天胃管内咖啡色液体每日约600ml左右，有时有新鲜血，术后第9天，血HP6.5g/L，总计输血约4000ml，余尿常规电解质均正常，二次行剖腹探查胃底部有0.6cm&0.4cm的黏膜裂口，基底部可见一血管断裂出血。行胃大部切除术，术后对症治疗25天后，治愈出院。
240：青年人过敏诱发心肌梗死误诊
，男，34岁，因酒后出现全身震颤、意识不清3h于日23∶15收治入院。患者3h前因饮高度酒半斤后出现全身震颤、意识不清、烦躁，测血压80/50mmHg，心率125次/min，因患者存在酒精过敏史，社区医生应用肾上腺素1mg、地塞米松10mg肌注，未见好转且出现心前区持续性痛，心电图示各导联ST段下移&0.1mV，aVR导联ST段抬高0.3mV，3R、4R、5R导联ST段抬高0.3mV。后转入我院予多巴胺40mg静脉滴注，维持血压于110/60mmHg左右。既往史:存在酒精过敏史，自述平时多有上腹痛，劳累后加重，服用胃药（复方胃友、胃舒平等）效果一般，未行规范治疗。查体:血压110/60mmHg，发育正常，意识不清，烦躁，双肺未闻及干湿?音，心界无扩大，心率125/min，律齐，未闻及杂音，肝脾不大，双下肢无水肿。入院后急予消心痛10mg舌下含服，肝素10000U皮下注射。心率转为80次/min后出现R on T室早，予利多卡因50mg静脉注射后消除。急查CK-MB，肌钙蛋白增高。行冠状动脉造影（CAG）见右冠状动脉第二段出现长约4cm梗死，远处三叉支完全梗死，遂用2.0mmCordies球囊扩张近端再通，因患者先天性右冠状动脉狭窄，未植入支架。再通过程中当球囊充气使右冠脉血流阻断时出现加速性室性心律，应用临时起搏器消除。患者1个月后出院，内科支持治疗，情况良好。
总结一下：
1.突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖
2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害
3.急性四肢无力的病人要查检查血糖
4.昏迷病人可能的十种原因&&脑间解毒尿，滴滴心肝肺
（脑&脑病、间&癫痫、解&电解质紊、毒&中毒、尿&尿毒症、滴&低血糖、滴&低血压
、心&心脏病、肝&肝昏迷、肺&肺性脑病）
5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作情况
6.头晕头痛病人无论血压高低均应检头CT，排除血压正常的脑血管病者
7.对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头晕为主要症状的
8.抽搐的病人应注意检查电解质，可能是低钙引起的
9.头痛,呕吐的病人如果CT未发现问题,要行腰穿排除SAH
10.以小脑体征头晕，恶心，呕吐入院，行头颅CT后，尽量完成头颅MRI检查，头颅CT对颅后窝的病变还是不清晰
11.如果你诊断的多发性硬化患者年龄大于50岁，请考虑其他诊断；12.40岁以下的帕金森病患者需检查肝功能，需考虑Wilson病可能；13.发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病 ,考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断；14.头晕与头部体位变化密切相关，需要排除良性特发性位置性眩晕可能；15.晕厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；16.结核性胸腔积液患者治疗中，如果出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾、异烟肼
所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核17.一侧眼球固定，充血，瞳孔散大对光反射消失，除了考虑海绵窦血栓，还要请眼科
会诊排除青光眼
18.对心原性栓塞的病人，一定要与家属交代随时有以下可能：1）梗塞部位再出血；2）、肺栓塞；3）、肠系膜上动脉栓塞；4)、下肢深静脉栓塞。
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综上各位战友意见，神内科医生做头颅CT是非常重要的。临床上很多病人表现很不典型。查体也可能没有明显的阳性体征，但头颅CT的结果可能大吃一惊。很多头晕的病人头颅CT发现脑出血。教训：1.临床经验在好的医生也不要忘了头颅CT的重要性。2.神内科医生不要忘了普内科的查体，一定要听心肺，这样很容易发现心肺问题。
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241：对病人真不能随意应付，真因仔细询问，该查的一定得查，即使做不到也要和病人解释清楚。
声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛，考虑鼻咽癌。
一月前遇到一个病人声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛一周来我院，当时在五官科没怎么检查就考虑喉炎，给予抗炎治疗。病人从五官科出，因对医院不熟悉,问路刚好问到我的头儿，我上司听他的声音觉得没这么简单，查体：高级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂抬举无力，伸舌不偏，余颅神经检查均正常，四肢均无阳性体征.就让病人查个头颅CT，未见异常，还想再查个鼻窦的CT，结果病人因资金不够就没查，结果过了两周患者出现头痛加重，涕中带血，再查鼻窦CT发现有骨质破坏,，考虑鼻咽癌。
242：教训：1如果不是歪打正着，此病人是不是又漏诊了？2开申请单字迹要清楚，申请部位要明确3仔细查体，询问病史，详细定位，不放过任何可疑体征，如果一年前，咳血是时怕摄张胸片也可能早点发现癌肿，也许不会要转移后才发现。患者一年前因胰腺炎于我院住院期间曾咳出鲜血三块
最进工作中两例病人，男性45岁，主因腰痛6个月，双下肢麻木无力15天排尿排便障碍4天入院。患者入院前6个月因劳动后 &闪腰 &此后出现腰痛，曾于多家医院诊治，查腰椎片是骨质增生，按此治疗，症状不见好转入眼前两个月腰痛加重，需强迫半卧位，家人认为是患者娇气，未予重视，入院前15天患者出现双下肢无力麻木，不能独自行走，当地按腰椎间盘突出治疗，无好转，入院前4天患者出现排尿困难，腹胀，未曾排大便。门诊以双下肢瘫痪原因待查收入科，患者入院时并未进入病房，只是家属拿住院证进来。但是只有我一人值班，刚刚收了两个病人，正处理的不亦乐乎，家属很蛮横，进来就要求开腰段磁共振，说是某某院长说得，无奈，简单问两句，考虑是脊髓压迫症，大笔一挥，天书般写下了申请单，告诉家属自己做去吧
过一小时，想起这个患者还没上来，就去磁共振室看这个病人，正在做扫描，可怎么也看不出来这是那段脊髓，就问扫描的人，做的是那段啊，人家说，你不是开的胸段吗？大惊，再看申请单，非常潦草，我自己也看不出是要腰段是胸段，汗就出来了，怎么办？ 这时 图像出来了，胸12及胸6椎体异常信号，再看矢状位，脊髓看不到正常信号，立即感谢核磁室工作员，他们还不知道为什么谢谢他们，所有图像出来后，肺也有异常信号，立即问家属病史，有无吸烟是，咳血史，家属回答肯定，然后腰段磁共振，胸部CT胸椎CT 诊断明了，左肺中央性肺癌 椎骨、椎管转移。回病房后仔细询问病史，家属诉，患者一年前因胰腺炎于我院住院期间曾咳出鲜血三块，当时管床医师认为时耳鼻喉科的事情，让患者去耳鼻喉科会诊， 家属及患者未去。管床医师也进一步检查。
243：CT提示顶叶大脑廉旁0.5*0.5大小脑膜瘤，手术做了，好像不太好。大惊，再去询问同事，曰，低度恶性，脸面失尽。
同事岳父，因单侧眼睑麻木而查头部 ，ct提示顶叶大脑廉旁0.5*0.5大小脑膜瘤，病人要求检查高场强磁共振，就去市里找熟人做，阅完ct 片后仍考虑脑膜瘤，是否做磁共振请家属定夺，并告知脑膜瘤绝大多数是良性，很少恶变，患者很高兴，不做了，回家，并要请我吃饭，遂拒绝，但不允许。无奈，吃去吧。一周后，里一位朋友告知 ，某某人的岳父手术做了，好像不太好。大惊，再去询问同事，曰，低度恶性，脸面失尽。病人已要求检查，并且已经到了检查室 ，什么也没有做，就回来了，可结果却大相径庭。我真佩服此患者，主动要求手术，否则，将来后果这是不可设想阿
244：&查个肾血管彩超吧&，当我听说患者高血压 因为肾动脉狭窄时，出了一身冷汗，因为第一个给其应用开搏通的就是我，而ACEI类降压药的禁忌症就包括肾动脉狭窄。
下面所述病例虽非我具体管的，但与我管的患者相邻，所以比较了解，我个人从中吸取了不少经验教训，现将病例提供如下：
患者XX，男，17岁，学生，以&头痛，抽搐1天&为主诉入院。
患者于1天前上课时，突发剧烈头痛，急至当地医院，行头CT检查过程中抽搐1次，为全身强直阵挛发作，伴尿失禁。予安定及甘露醇等治疗，意识渐转清，未再抽搐。此时，头CT检查回报未见明显异常，当地医院建议转院(注：患者抽搐时测血压为220/120mmHg，因此而转院，原病志未记载)，遂转至本院。患者病来无发热，无肢体瘫，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。
既往：体健。无长期慢性头痛史。
查体：T36.5℃，BP 130/80mmHg。神清，心肺腹(－)，NS查体(－)，视乳头无水肿。
辅助检查：头CT(当地医院)未见明显异常。
患者入院后，查CSF未见异常；初步诊断：病毒性脑炎，静脉窦血栓不除外；入监护室；予阿昔洛韦，甘露醇等治疗，同时行头MRI+C及MRV检查。患者未再抽搐，但仍时有头痛（注：头痛时血压升高，可至180/110mmHg，头痛缓解时，血压恢复正常。这一规律是我在一次周末值班时发现的，当时想到高血压脑病或RPLS，打算予降压药口服，向值班教授请示，未被重视，而是给予甘露醇125ml静点）。2天后，头MRI+C检查显示：双侧枕叶斑片状长T1长T2信号影，Flair呈高信号；头MRV未见明显异常。仍继续原治疗，仅在患者血压升高时予开搏通12.5mg临时口服。患者入院近1周之后，主任查房，考虑诊断RPLS，除外了脑炎。遂转入心内科进一步查高血压的原因（我曾多次到心内科随访该患者，故对其转科后的情况也较了解），行血管紧张素等多项化验均无异常。后有一教授说&查个肾血管彩超吧&，结果发现有肾动脉狭窄，方才明确诊断。
该患者入院时，考虑病毒性脑炎或静脉窦血栓，均在常理之中，但脑炎几乎没有不发热的，这是一个疑点；更重要的是患者抽搐时血压达220/120mmHg，这不容忽视，可事实是并未在意，可能考虑抽搐可致血压升高，但再高也不会高到220/120吧。当我听说患者高血压原因为肾动脉狭窄时，出了一身冷汗，因为第一个给其应用开搏通的就是我，而ACEI类降压药的禁忌症就包括肾动脉狭窄。
245：颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）诊断及治疗常见问题
这是我做住院医以来遇到的第2例印象深刻的误诊病例，但愿能为同道们所借鉴。
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是由于局部血管异常改变产生的颅内血管瘤样突出。在脑血管意外中，颅内动脉瘤发病率仅次于脑梗塞和高血压脑出血。其病因可能有颅内动脉分支存在先天性的中层缺陷，而从此处膨出形成动脉瘤；后天性因高血压、动脉粥样硬化和血流动力学的冲击损坏颅内动脉血管壁内弹力层而形成动脉瘤。研究发现1/3的动脉瘤在睡眠中破裂出血，1/3的病人找不出诱因，余1/3诱因包括：起身、弯腰、排便、咳嗽、负重、情绪激动、创伤、分娩、外科手术、性生活等，故在住院期间应避免病人的焦虑、紧张、恐慌。防治便秘、控制血压，术中麻醉中顺利诱导。
下部分： （一）诊断常见问题
1、颅内动脉瘤破裂前先兆的误诊和对策
颅内动脉瘤破裂前，瘤体小，一般无临床症状，少数体积大的压迫临近神经组织而引起症状。颅内动脉瘤破裂后，由于颅内压突然升高，使瘤壁内外的压力差距减少，出血一定程度上可停止。约50％病人出血前，可出现先兆，最常见如头痛和头晕，另外可伴有恶心、呕吐、失语、眼外肌麻痹，医生和病人常忽视，易漏诊或误诊,绐诊断带来一定困难，一般首选CT，若CT阴性，而又怀疑SAH时行腰椎穿刺，由于颅内动脉瘤破裂后，颅内压增高，穿刺放液时需慎重，误造成脑疝。当脑脊液呈黄色时，需进一步行脑血管造影或MRA.
2、以头痛为首发症状的误诊及对策
头痛为常见首发症状，70％为剧烈样全头痛和颈后痛，其他较多位于额部。头痛时伴有呕吐、颈项强直、畏光，但出血量少时，可掩盖头痛的程度，不可大意，应根据病史及时行CT检查。
3、以意识障碍为首发症状的误诊及对策
约有半数病人有短暂的意识障碍（&1小时），严重的可有深昏迷甚至死亡。临床判断应仔细询问病史，认真体查，及时行CT或MRA等检查。
4、以神经功能障碍为首发症状的误诊及对策
动脉瘤处在的位置不同，神经功能表现的就不一样，部分病人的单侧动眼神经瘫痪、偏瘫、失语、视力明显减退、视乳头水肿等，都可以是由于颅内动脉瘤破裂所致，所以应在仔细体格检查的基础上，行CT平扫加增强，必要时行脑血管造影等检查确诊。
5、全身症状和并发症的误诊和对策
如果出血未造成急性死亡，在局部则会出现原发性的SAH和各种颅内出血，继发性改变有颅内血管痉挛、脑梗死、脑水肿、脑积水甚至脑疝；在全身可出现许多合并症，中枢性高热、水电解质失衡、肺水肿、心律不齐、胃肠道出血、尿崩症、高血压、糖尿病、静脉血栓等。所以在处理原发病的同时，积极防治各种并发症的发生。
6、辅助检查的失误及对策
在诊断颅内动脉瘤脑血管痉挛时根据病史和体格检查的基础上可以行（1）：脑血管造影，可比较痉挛血管的管径粗细。在阅片时必须排除动脉硬化、先天性动脉发育不良、占位病变的压迫或牵拉、造影中的伪影使颅内血管变细。最好比较病人最新和以往的造影。（2）：CT ，CT虽不能确诊此病，但当有症状时可排除脑出血和脑积水，有时也可发现因脑血管痉挛而引起的脑梗死，可及时早期处理。（3）：TCD，TCD为无创性测定颅内血流速度、估计血管管径，从而判断脑血管痉挛存在。（4）：MRA，MRA检查有无创性且较好显示血管的形态，但在诊断脑血管痉挛时颅内出血和SAH较多和留置有动脉瘤夹时可有伪影，应注意辨别。另外需留意在未明确金属瘤夹性能时，不能冒然行MRA检查，以免磁场作用下时瘤夹移位，造成不良后果。在治疗上建议：（1）：在判断病人出现脑血管痉挛前兆，我们主张早期手术清除积血，同时处理好动脉瘤以防止再次出血。（2）：在药物上可予平滑肌松弛剂、钙拮抗剂等；（3）：脑组织出现血供不足时，在排除脑梗死和颅高压情况下应一定程度上扩充血容量、升高血压，尤其注意需在监测各项指标情况下进行，缺血症状消失后即停止。（4）：在常规方法无法处理近侧段脑动脉痉挛时，可以用球囊导管扩张痉挛动脉，但只有5％病人实用，且成功率约78％左右。
在诊断SAH时，由于腰椎穿刺在颅内高压的病人有可能导致脑疝，我们常把CT作为首选，其时间最好在SAH后2小时内，90％的SAH可确诊，在1周内则只有半数能确诊，超过1周积血被慢慢吸收，所以基本不能诊断出SAH。
在确诊颅内动脉瘤时，CT可扫描直径为5mm的瘤体。对于有血栓的需加增强。MRA可显示颅内血管结构不易被脑组织和脑脊液遮掩，可发现直径达3mm的瘤体。在确诊SAH的基础上有必要马上进行脑血管造影，彻底查明导致SAH的原因。有学者研究，在SAH出血3天内造影，其并发症最少。
（二）手术治疗常见问题
1、颅内动脉瘤手术中出现破裂原因
动脉瘤手术治疗时发生破裂是非常紧急的情况，直接危及病人的生命，它可发生于从麻醉到最后夹闭瘤颈的任何环节。依Batjer将破裂时间分为，（1）分离动脉瘤前期：既麻醉、开颅、显露动脉瘤三个过程，病人在手术室惊慌、紧张、麻醉时屏气、挣扎导致血压增高使动脉瘤破裂；（2）分离动脉瘤期，最常发生，约占半数，可由操作导致；（3）夹闭瘤颈期：分离不充分、夹闭不全而多次反复夹闭瘤颈、瘤夹制作不良叶片交错剪破瘤颈、瘤夹张开度不够致一叶片插入瘤体、术者紧张不慎撕破瘤壁、抽回持夹钳时带出瘤夹撕破瘤颈，约占术中破裂的45％。
2、颅内动脉瘤手术中出现破裂对策
（1）麻醉：麻醉要快速而平稳的诱导，避免疼痛、挣扎、闭气、呛咳等，维持低碳酸血症、控制好恰当的血压和颅内压。（2）设计合理的手术入路：缩短到达瘤体的距离，减少显露动脉瘤时对脑的牵拉。如经颞下入路时骨窗下缘应达到颧弓平面；经额下或翼点入路时，骨窗下缘应靠近颅底，且后者还需磨平蝶骨嵴扩大操作空间；经枕下入路处理椎-基底动脉瘤时骨窗侧缘应达到乙状窦或经岩骨入路；经纵裂入路处理大脑前动脉瘤时骨窗内侧缘应跨过矢状线等。（3）缩小脑体积：开颅时即予甘露醇，不仅脱水减压，还可降低血液粘稠度，改善缺血区的微循环；经脑室外引流或腰穿置管引流适当脑脊液，缩小脑体积，可避免过多牵拉脑组织和利于动脉瘤的显露，但在切开硬脑膜前不能大量引流脑脊液，以免造成脑组织的大块移位和增加动脉瘤的穿壁压使动脉瘤过早破裂；缩小脑组织，不仅能尽量避免上述情况的发生，而且可减轻脑组织的牵拉造成的局部脑缺血和脑挫伤。（4）正确入路分离出动脉瘤：大部分动脉瘤位于蛛网膜下腔，分离需经蛛网膜下腔途径而非经脑途径入路。分离动脉瘤时应在显微镜下运用锐性分离技术，尽量少用钝性分离技术以减少分离过程中动脉瘤出现破裂。有学者调查，约64％－84％动脉瘤破裂部位发生在瘤体顶部，而很少发生在瘤体颈部，故在术中分离动脉瘤时还需注意要从颈部靠近瘤体，并把血管夹置于此处，而尽量不涉及瘤体顶部或中部，以减少术中导致瘤体破裂。即使是需切除整个瘤体，也必须夹闭瘤颈再分离其他组织。（5）暂时性动脉阻塞：为防止和处理动脉瘤术中破裂、残形动脉瘤壁缝合、清除瘤囊内血栓和钙化斑/吻合动脉等，最好采用暂时性阻断载瘤动脉。但要注意使用的暂时性动脉夹不能在磁场作用下移位且容易被识别；及时采用措施保护阻断后出现的局部脑缺血，如：监测局部脑血流量、氧代谢和脑电图、体感诱发电位，升高血压增加残余脑血流量、稀释血液，采用控制性低温、巴比妥类药物抑制脑细胞电活动减少其代谢。
3、颅内不同部位动脉瘤的术中问题及其对策
（1）颈内动脉眼动脉段：眼动脉瘤隐于视神经和前床突下，为了更清晰显示病变，防止动脉瘤破裂，术前可预先暴露颈部颈内动脉，以备在手术中需要时暂时性予以阻断，亦可先在颈内动脉中预置一个球囊，需要时充盈球囊阻断血流。术中在切除前床突、视神经管顶的骨质时需注意：用磨钻切除时周围不可有棉片，以棉片免卷在快速旋转的转头上而撕破动脉瘤，用咬骨钳切除骨质时，不可带有软组织，以免撕破动脉瘤。另外可采用逆向抽吸为动脉瘤减压，利于术中处理动脉瘤。
（2）前交通动脉瘤：术中为减少对额叶的牵拉，骨窗下缘尽量靠近颅底，且最好先引流脑脊液缩小脑体积。另外要注意该处的血管解剖复杂，有多条穿动脉行走。前交通动脉区穿动脉很多，它们供应重要脑区，穿动脉是终动脉，侧支循环不佳，耐受阻断的时间很短（数分钟），其中最大的是回返动脉，有时会把它误认为是发育不良的大脑前动脉。瘤颈上常有穿动脉粘连，夹闭瘤颈时不要连同穿动脉一起夹闭，暂时阻断载瘤动脉时亦应尽量靠近动脉瘤，以免阻断穿动脉。
（3）后交通动脉瘤：动脉瘤发至粗大的颈内动脉，术中一旦破裂，则出血凶猛。有的动脉瘤顶指向后外上方，与颞叶内侧粘连，牵拉颞叶时可能撕破动脉瘤，因此，术前应仔细认真阅读血管造影片，并在术中注意显露动脉瘤时主要牵拉额叶组织，如瘤颈被颞叶内侧掩盖，可切开软脑膜，吸除少许颞叶组织以显露瘤颈。瘤颈与后交通动脉或脉络膜前动脉靠近一起时容易误夹，导致神经功能障碍。如瘤顶与固定的小脑幕缘粘连紧密，在分离或夹闭瘤颈时容易将动脉瘤撕破，此时应缓慢收紧瘤夹。如在分离时动脉瘤破裂，应立即暂时性阻断瘤颈近、远侧动脉，并在颈内动脉－视神经的三角间隙中阻断后交通动脉，如瘤夹已伸入瘤颈两侧时动脉瘤破裂，可继续夹闭常可止血。另外止血不能误伤动眼神经，导致永久性眼睑下垂。（4）大脑中动脉瘤：治疗大脑中动脉瘤并发症的主要原因有：动脉瘤破裂、穿动脉损伤、阻断时间过长引起的脑缺血、M2段起始部狭窄或闭塞和外侧裂静脉损伤引起的静脉性脑梗塞等。因此，要注意术中使用暂时性动脉夹的夹闭力是永久性瘤夹的1/2~2/3，以免因夹闭力过大或夹闭时间过长造成动脉内膜损伤，引起管腔狭窄或血栓形成；暂时阻断大脑中动脉的时间应控制在30分钟内，因在此范围内不致发生永久性神经功能却失；在分离外侧裂和瘤颈时易发生动脉瘤破裂，若瘤体在大脑中动脉主干，要决定好其近侧和远侧血流的阻断，以免过分出血或渗血；若在分支，可考虑行动脉重建术、颅外－颅内动脉吻合术；在脑电图、体感诱发电位的监测下，用脑保护剂降低供血区的脑代谢率，并将血压升高至130～150mmHg，以增加其供血区的侧支循环。
（5）颈内动脉分叉部动脉瘤：此处瘤体常与额叶底部粘连，有的还处于脑实质内，穿动脉走行。需小心分离瘤体，若需阻断颈内动脉，则在脉络膜前动脉发出点远处颈内动脉上暂时性夹闭，时间&15分钟，另外注意保护发自大脑前、中动脉的穿支供应基底核和内囊，若阻断则其时间&6分钟。
（6）基底动脉分叉部动脉瘤：此处位置深而窄，手术难度高、风险大，一旦发生术中破裂，在处理中易损伤重要结构，最好选择血管栓塞治疗，若是手术则需切除后床突控制其近段并阻塞两侧大脑后动脉。常规采用的手术入路有：经外侧裂入路、颞极入路、前额下入路，前者术中牵拉颞叶较轻，不损伤动眼神经，且可了解双侧大脑后动脉起始部，若合并前循环动脉瘤，可一并处理，但术中必须切除部分后床突，显露基底动脉近侧段并予阻断，抽出瘤囊，分出瘤颈并夹闭。第二种入路，必要时磨去颧弓上部，在轻牵拉颞极后，便于从前方观察动脉瘤及大脑后动脉起始部，手术空间大，但需尽量避免损伤脉络丛前动脉，保护Labbe静脉和动眼神经；对于分叉部高者，加做眶颧骨切除，以改善视角；分叉部低者，可以在硬膜外磨去部分岩嵴的内侧，以利于暴露。第三种入路可以从侧方观察到动脉瘤后面的动脉穿支，瘤夹和基底动脉分叉平行夹闭瘤颈，术野距离短、空间大，但易损伤动眼神经。
（7）椎动脉瘤：在小脑下后动脉处最常可见椎动脉瘤，我们一般采用先暂时阻断其近、远段防止瘤体破裂。因为对侧椎动脉可供应基底动脉，阻断时间可适当延长，若瘤体破裂后再去阻断，则易损伤毗邻的脑神经。
4、术中出现动脉瘤夹闭不全及对策
其原因有：（1）瘤颈暴露不充分；（2）瘤体大，瘤颈粗，瘤夹力量不足；（3）瘤夹放置位置不佳；（4）术中损伤瘤壁；（5）器械准备不够，操作欠熟练。
其对策有：术中应及时发现和补救，可加固残留的瘤壁，如用纱布和棉花等，但尽量不要接触视神经和视交叉等结构，以免造成破坏。术后及时用血管造影等方法确诊，可考虑再次手术，但有人认为再次手术满意度并不很高，应认真权衡利弊。
5、对不能夹闭的动脉瘤的对策
（1）有部分动脉瘤通过神经影像检查在术前发现既不宜用夹闭瘤颈法也不适合血管内栓塞，对于前者如颅底岩骨段和海绵窦段颈内动脉瘤，此病若病人无明显头痛、出血、眼外肌麻痹等症状，可予保守治疗；若病人有手术指征，可考虑采用血管架桥来孤立动脉瘤。瘤体巨大，则其瘤颈宽有的甚至无明显瘤颈，不适宜夹闭，因为瘤囊内可能有血栓，也不适宜用弹簧圈栓塞，如床突旁动脉瘤，可以具体情况选择结扎颈部颈动脉、颅内动脉瘤孤立术、颅内外联合孤立术、经血管内阻断颈内动脉或孤立术等；大脑中动脉巨大动脉瘤夹杂颈动脉无效，可考虑采用重建血管通道，缝合动脉瘤或先行颅内外动脉吻合，再孤立或切除瘤体；椎－基底动脉巨大动脉瘤，可考虑在大脑后动脉与小脑上动脉间夹闭基底动脉，若瘤体在其交界处可行单侧或双侧椎动脉阻断。
（2）有部分动脉瘤只有在术中才发现不能常规夹闭，我们可以考虑如下方法：①尝试采用多个瘤夹夹闭，可用同种或异种瘤夹尽量夹闭；②在保护好脑组织的基础上，暂时阻断动脉瘤近、远侧载瘤动脉，去掉可能存在的血栓，修剪多余瘤壁并缝合残留壁；⑶可用细网眼纱布加固瘤壁，但需尽量完整加固，未加固之处仍可出现破裂，且材料也有异物反应等风险，应慎重选材；④在影像监视下，可在开颅术中直接闭塞动脉瘤。
因此，确诊颅内动脉瘤后，积极准备外科处理，条件允许需准备神经外科重症监护室和神经介入治疗。嘱病人卧床休息，术前控制好血压、常规给与抗惊厥药、适当予止血护胃、调整水电解质平衡、早期应用钙拮抗剂和自由基清除剂防治延迟性缺血性神经障碍，必要时脑室引流减压，加强重症监护。术后需严密观察病情变化，积极调整颅内压、防治颅内血管痉挛、营养支持、防治并发症。有人研究对复杂性动脉瘤采用神经内镜，放大、照明和观察死角，更能确切夹闭动脉瘤蒂，能有效降低术后并发症。
（四）介入治疗
现在我们一般认为绝大多数颅内动脉瘤都可考虑行血管内介入治疗，其技术一定程度上已经基本成熟，在一些发达国家，已将它作为治疗动脉瘤的首选方法。当然神经外科医师应和神经介入放射医师紧密配合，才有助于为病人提供最理想的治疗。
1、介入治疗适应症
大部分颅内动脉瘤，特别是海绵窦段、后循环上、SAH急性期、不能耐受麻醉和手术的病人，都可以选择介入治疗。对于囊状动脉瘤适合介入治疗，但梭形不合适，因为微弹簧圈可能无法存留瘤腔内；动脉瘤宽颈，且直径＞3mm的需慎重，若直径＞4mm，最好不用介入治疗。另外多器官功能较差、严重脑损害和脑缺血的病人不能采用此法。
2、介入治疗方法
常采用股动脉入路，在取得成功体位、麻醉和消毒铺巾后，在腹股沟韧带下1.5－2cm进针，成功后送入导管，观察病变结构及其周围情况，实施全脑血管造影，其常见方法有：（1）左椎动脉插管；（2）右椎动脉插管；（3）左颈动脉插管；（4）右颈动脉插管。
3、介入治疗的特点、失误及对策
一般我们选用股动脉作为穿刺点，若主动脉畸形或老年人，则可选用颈动脉穿刺。在穿刺处用微导管和导丝送入，栓塞动脉瘤时，采用的弹簧圈有：普通弹簧圈、机械性可脱性弹簧圈、电解可脱性弹簧圈等。在栓塞颅内梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤时应用血管内支架结合弹簧圈技术，防止弹簧圈突入载瘤动脉，保持载瘤动脉通畅，能提高其疗效。颅内操作中我们应注意送入的导管最好不高于颈2－颈3水平，椎动脉明显细小且走行复杂改从一侧且不能反复插管，以免造成重大副损伤。若操作中发现椎动脉或基底动脉痉挛，需要立即停止操作，并予扩血管和解痉挛治疗，若采用球囊血管成型术和经导管注入罂粟碱。为防治血栓形成，可在急性期治疗时当瘤内血流阻断后全身应用肝素，一旦发生血栓，及时溶栓处理。若出现动脉瘤破裂，需继续填塞瘤体，减少造影剂注入，以防从破口漏入蛛网膜下隙，刺激血管和神经组织引起严重反应和血管痉挛，；降低体循环血压，减少破口出血，必要时复查CT，决定有无手术开颅指征。若出现脑缺血，需马上升血压、抗凝、扩容等处理，必要时行紧急颅外和颅内血管吻合术。若弹簧圈出现移位或断裂，需设法将其取出或采取必要措施防治堵塞主要血管。
总之，颅内动脉瘤是一种病死率和致残率都很高的疾病，但如果得到及时、正确的诊治，其后果可大为改观。
246：生命体征虽简单，但至关重要，虽然6.25的倍他乐克不至于把血压降没有，但要是先测个血压也不会将自己卷里面阿。
今天值夜班，一位59岁的女性病人，以右侧肢体活动不利入院，伴有完全运动性失语已经住了十几天了，病人入院时头ct提示陈旧性脑干梗死，但既往无相应病史，复查头磁共振示左侧大脑前动脉供血区域梗死，有侧大脑前动脉供区域部分梗死。患者有糖尿病病史，目前有酮症，低钠血症，低氯血症，泌尿系感染。每到夜间患者家属均诉患者患者不适，这次患者与平时值夜班一样，只观察到患者有不适表情，反复问患者何处不舒服，患者只用手从胸部指导上腹部。是否准确不能够肯定。听心音有力，心率较快，测指尖血糖8.3心电图V1-3T 波倒置，与入院时正常不同，心血管科室没有会诊医师，给预倍他乐克6.25消心痛5毫克，虽然很困倦，还是在服药后10余分钟再次查看病人，后来想到没有测量血压，就叫护士测血压，左侧竟然没测到，右侧65/45mmhg，心想，坏事了，则么没先测血压呢，就在这时候，患者双目直视，呼喊无反应。听心音微弱，脉搏触摸不到，立刻叫护士给与盐水静点，参脉注射液静注，开放两条液路，快速静点。约十分钟，患者心电监护血压监护血氧饱和度监测是恢复正常，复查心电图恢复正常。十分恐怖。虽然6.25的倍他乐克不至于把血压降没有，但要是先测个血压也不会将自己卷里面阿。
后来管床医师说，因低钠血症，上级医师要求液量每天控制在1000毫升，患者又进食不足，原因考虑低血容量所致，本想晨起观察肌酶学，再次复查心电图除外右心室梗死，但患者家属要求出院了。真是恐怖。生命体征虽简单，但至关重要
247：初步诊断为&行走困难原因待查&；骨穿结果回报：多发性骨髓瘤，在当前分科过细的情况下，我们时刻不能忽视的是：多种内科疾病均可以出现神经系统症状，甚至以神经症状为主要表现。上述患者即主要表现为神经科的症状，但如在门诊时，能常规查一下血常规及肝肾功等指标，则可能就直接入血液科病房了。定向诊断，定位诊断，定性诊断&&&&堪称神经科医师临床思维的基本准则。论天下大事，合久必分，分久必合。患者，男，65岁，以&行走困难伴精神异常1月余&为主诉入院。
患者于1月余前无明显诱因出现行走困难，伴有精神异常，表现为言语较前减少，不主动进食，渐加重。今至本院门诊，行头CT检查未见明显异常，以&行走困难原因待查&收入神经内科病房。患者病来无饮水呛咳，无吞咽困难，无抽搐，无发热，饮食差，睡眠可，二便大致正常，精神状态较差。
既往：体健。
查体：神志尚清，反应迟钝，言语缓慢。颅神经(－)，颈软，四肢均可动，BCR、TCR(++ ++)，PSR、ASR(＋＋)，Babinshi sign(－－)，感觉检查不能完全配合。体形消瘦。
辅助检查：头CT（本院）未见明显异常。
患者入院后，初步诊断为&行走困难原因待查&；予营养神经等治疗，同时完善EMG，EEG及常规化验等检查。患者入院后第二天，常规化验回报：RBC 2.2&1012/L，Hb56g/L，Plt 35&109/L，ALT及AST&，Cr及UREA&&，尿pro(+++)，EMG及EEG均无明显异常。请泌尿内科会诊，诊断&急性肾功能不全&，加用保肾药物；血液科会诊，建议骨穿，输RBC及Plt。后在输血小板后，行骨穿检查。数天后， 骨穿结果回报：多发性骨髓瘤，转至血液科。患者在神经科住院期间(一周左右)，曾多次出现活动后呼吸急促，心跳加快及面色苍白等症状发作(个人考虑为严重贫血所致)，休息后渐好转。患者家属意见比较大。
248：癫痫样发作。考虑狂犬病，转传染科后，第二天发病死亡。
一84岁男性病人，因四肢抽搐1小时入院，入院时患者肌力4级左右，急行头部ＣＴ检查，回报未见明显异常，生化和血常规未见异常，当时考虑癫痫。结果第二天出现怕风，流口水等症，考虑狂犬病，转传染科后，第二天发病死亡。但患者一直否认被猫狗等动物咬伤史。
249：自认为在基层医院比较容易出现的。拟按&脑梗塞&给予溶栓――诊为低血糖反应，再问病人才知道其工作之故且怕血糖升高而进食不足。
一中年男性，夜间睡眠时被发现意识不清，同时左侧肢体力弱。无恶心呕吐。急诊送往医院。在急诊行头CT检查未见异常。当时值班医生查体见意识恍惚，左侧肢体肌力约3级，左巴氏征阳性，当时拟按&脑梗塞&给予溶栓。其家属在到医院前给老主任打了个电话，老主任看病人后急查血糖为2.4mmol/L(具体值记不住了，但不会超过2.5)，诊为低血糖反应并对症处理病人在2小时内症状基本完全消失。
事后老主任说他知道这个病人是糖尿病病人，且病人入院后皮肤湿冷等症状才考虑低血糖反应。再问病人才知道其工作之故且怕血糖升高而进食不足。
250：仔细观察病情变化重要！！！！ 多器官功能障碍（重症胰腺炎）转上级医院
我也来说一个：上个月的病人４５岁肥胖男性饮酒后起病夜间发病，以胸痛腹痛为表现（其实是患者表达不清应为腹痛），至急诊科行心电图ｖ１－ｖ３导联ｓｔ段抬高考虑心梗收入。入院之后多次心电图和心肌酶学未见异常，腹部B超脏器上腹显示不清考虑消化系统疾病（淀粉酶不高）拟行胃镜，但是观察患者活动后心累气紧明显疑问？几天后化验肝功心肌酶学肾功均受损考虑：多器官功能障碍（重症胰腺炎）转上级医院现已好转。病人淀粉酶一直不高，且要求回家观察，幸好观察仔细。所以说：仔细观察病情变化重要！！！！
251：左眼球结膜水肿伴眼球突出，视力下降，行CT示：左颈内动静脉海绵窦瘘，只要及时发现并诊断，可采用栓塞治疗海绵窦动静脉瘘，疗效较好，是目前首选的方法。
我也来谈一个，2年前遇到一个患者，女性，中年。曾因颅底骨折于我科住院保守治疗后出院，1月后出现左眼球结膜水肿伴眼球突出，视力下降，去我院眼科门诊治疗，应用抗生素、激素治疗后，结膜水肿无消退，视物模糊也无改善。后来眼球结膜水肿进一步发展伴外翻，行CT示：左颈内动静脉海绵窦瘘，再请我科会诊后收住我科。查体眼部听诊明显可闻及吹风样杂音，压迫颈动脉时杂音减弱，并减轻眼球突出度，转科后即行介入治疗栓塞术，治愈出院。在本病例的诊治过程中由于非专科缺乏对该病的认识，所以只考虑了眼球炎症反应等因素，导致了病情的延误，给患者增加了痛苦和风险。而只要及时发现并诊断，可采用栓塞治疗海绵窦动静脉瘘，疗效较好，是目前首选的方法。
252：经验教训：对于SAH临床表现真是千差万别，重的有头痛、意识丧失、抽搐等，轻的则象感冒或没有什么症状，这时应常规做腰穿或头颅CT；而且现在SAH倾向于尽早外科手术治疗，应抓紧检查明确诊断，避免延误病情！
同事姐，50岁，某天夜饭时突然颈部不能转动，当时未特别在意，照常四处活动，第二天头可活动，第三天出现腰痛伴双下肢放射痛，请骨科医生看后未发现明显神经定位体征，考虑腰椎间盘突出，让卧床静养一周，5天后腰痛有减轻，同事不放心，让我看看，检查病人卧床在家，精神可，自述腰痛，除L3、4局部压痛外未见明确神经系统阳性体征。我让其尽快做腰穿排除SAH,后果然证实是SAH,随后脑外作DSA显示后交通巨大动脉瘤，填塞3个支架痊愈出院。
回顾这例病人诊断过程：
1、病人发病急，符合脑血管病特点
2、先有颈部不能活动，继而腰痛（持续性），这两者不能孤立看待，有从上向下逐渐发展趋势，符合小量出血逐渐渗透
3、询问病史非常重要，没有典型SAH剧烈头痛等表现，体征也不典型，很易误诊
4、我当时要求做腰穿主要是考虑到有SAH可能，实在没有把握，思维很简单SAH可以要人命，而腰椎间盘突出则不会，做腰穿也不会对病人有太大伤害。
5、经验教训：对于SAH临床表现真是千差万别，重的有头痛、意识丧失、抽搐等，轻的则象感冒或没有什么症状，这时应常规做腰穿或头颅CT；而且现在SAH倾向于尽早外科手术治疗，应抓紧检查明确诊断，避免延误病情！
我也来一例,病人20岁,女性，诉头枕部疼痛三天，不剧，在内科急诊，后枕部有压痛，颈部活动不顺畅，内科按枕大神经炎（年轻医生），给予止痛药病人回家，一周后又再次发作，再来诊，做ＣＴ蛛网膜下腔出血，经造影证实为生交通动脉瘤，介入栓塞治俞，病人初次头后枕部疼痛实际上为动脉瘤破裂，少量渗血，蛛网膜下腔出血剌激所致．
一个男性病人，50岁心内科医生当急诊班时来的，凌晨，头晕的厉害，已经被考虑是椎基底动脉缺血给静点丁咯地尔治疗了，我去看的时候，还晕着呢，详细询问，凌晨和老婆做爱的时候突然出现的头晕，赶紧查CT，SAH啊。把我心内科的弟兄吓了一跳。
253：经验教训：对老年人，要多留个心眼，问病史尽量详细。头晕一天入院，急性心肌梗塞。事后感叹：天不灭我！！
一个老年男性，因头晕一天入院。入院时神经系统体查无异常，行头颅CT检查（-），遂考虑为：椎基底动脉供血不足。当时正好做心电图室来病房做心电图，就顺便先做了个，结果吓我一跳：急性心肌梗塞。连忙于对症处理，并询问有无胸痛情况，患者回忆说只觉胸闷，无胸痛。最后联系心内科转科治疗，事后感叹：天不灭我！！
前几天来了个病人，是因为头晕，恶心，呕吐来的，急诊科因为查心电图，没有什么发现，收入神经内科的，入院后病人又说胸闷，一查心电图，心肌酶谱：急性下壁心肌梗死。已经不止一次听说了，这种情况病人有以头晕，恶心，呕吐为主来的啊。
曾经有个病人，来诊的时候头痛，一侧颞部痛的厉害，当时值班的给查了头CT，无异常，给了点止痛的，有效，但是病人反复出现这种疼痛，几小时之后，出现心肌梗死，据心内科的兄弟说的，心绞痛也可能 有这种形式，不管怎样，心脑一家，还是把心电图做个常规检查吧。
254：经验教训：对化验与临床诊断不符合时，思路要开阔。考虑为：蛛网膜下腔出血。确诊上矢状窦血栓形成
一个青年男性，因头痛9小时入院。入院时神经系统体查无异常，急行头颅CT检查，自己读片见大脑镰部位有高密度影子遂考虑为：蛛网膜下腔出血。急腰椎穿刺压力270mmH2O,但是为清亮脑脊液，未见到血性脑脊液，没有多想为什么按照蛛网膜下腔出血治疗。第二天正式的报告回报：上矢状窦血栓形成可能性大，建议MRV检查，完善MRV检查，果然上矢状窦血栓形成，遂更改治疗方案。
255：经验教训：老年患者出现体位性头晕，如有贫血貌，需警惕消化道出血的可能。这个病例如当初能警惕些，去厕所看看大便，就不会出现误用活血药加重病情的情况。
那天我值夜班来了个老年患者，因头晕5天入院，入院时查贫血貌，余神经系统查体无阳性体征，考虑为椎基底动脉供血不足，后患者大便时 出现头晕加重，也未重视，以为体位改变所致，遂予活血及对症处理。第二天早晨5点时患者出现吐血，予积极处理，症状稳定后转消化科，后行胃镜检查证实消化道溃疡，行手术治疗。
256：劳累后后背肋骨痛，食管癌。郁闷了好久啊。
前几天来了个朋友。65岁，一直有劳累后后背肋骨痛，骨科没有问题，被同行按周围神经痛给治疗了，没有效果，胸片，心电图无异常，当时一个消化的弟兄在，说去我那里查个胃镜吧，一查：食管癌。郁闷了好久啊。
257：外伤后二月余,由外院转入我院,病人神志浅昏迷, 给予补充浓氯化钠(10%),分析原因认为桥脑髓鞘溶解症不除外. 高渗盐应用要慎重
外伤后二月余,由外院转入我院,病人神志浅昏迷,头颅CT提示双侧硬膜下积液,中线居中,血电解质提示低血钠,血钠小于110MMOL/L,低血氯95MOL/L,因病人外伤后已二月,无颅高压症状,转入后给予补充浓氯化钠(10%),二天后昏迷加重,高热,实然呼吸心跳停止,抢救无效死亡,病人家属极不高兴.分析原因认为桥脑髓鞘溶解症不除外.
258：术后病理：淋巴瘤，家属认为淋巴瘤不应手术，为何让我多挨一刀。真难干！
女性,50岁颈部包块一用余,局部无红肿,无明显疼痛,听诊颈部有血管博动性杂音,做颈部CT及增强CT提示,颈动脉鞘内颈内动脉起始部位后方，有一大小约4Ｘ５ＣＭ的肿块，与颈总动脉分叉部位有关，压迫颈内动脉，颈静脉几乎闭塞，主任指示手术切除，考虑颈内动脉起始部位颈动脉体瘤或神经鞘瘤，手术虽然很多担心，倒也顺利，术后病理：淋巴瘤，家属认为淋巴瘤不应手术，为何让我多挨一刀。真难干！
259：急诊脑MRI双侧基底节区多发脑梗塞，心电图示：急性下壁心梗。经验教训：两例病人均是以急性脑血管病住院，心梗发作均没有典型胸痛表现，一例表现为低血压，另一例表现为恶心、呕吐，很容易误诊。
某老年女性，因突发左侧肢体无力1天入院，查体：BP 85/50 mmHg神清萎靡不合作，混合性失语，双侧肌力3-4级，双侧病理征（＋），急诊脑MRI双侧基底节区多发脑梗塞，占位效应不明显，当天予以改善循环、补液什压对症等处理，病情基本稳定，第二天肝功回报：ALT4500U/L ,AST8700U/L;全身黄疸不明显，急查肌钙蛋白明显高，心电图示：急性下壁心梗。
另一例患者，78岁女性，因脑梗塞住院，病情已稳定，某天夜12点反复出现恶心、呕吐胃内容物，非喷射性伴面色苍白、用多种方法止吐无效，情急之下做心电图发现为心肌梗塞。
实际上脑血管病伴发心肌梗塞、心率失常并不少见，神经专科医师往往囿于自身专业重视神经系统疾病而忽视心脏问题，对于这类患者应常规做心电图，必要时还要做心肌酶谱、肌钙蛋白等，以免漏诊，延误病情。
260：呵呵，我的经验是神经科新来的病人头CT，心电图，血糖，电解质（小心电解质紊乱导致的无力及精神症状），肾功能（脑出血一定要查，因为要用脱水药物，万一有急性肾衰竭的，给自己个理由啊），血常规、血凝（如果是梗塞，做抗凝降纤甚至溶栓的准备），可惜我们医院不急诊查肝功能。
我的经验是，以上检查完了，结合问诊，临床表现，详细的查体，在基层医院你出问题的机会就少之又少了，再出问题也不是责任事故了，只是硬件和水平问题了啊。
261：行头CT示基底节区腔梗，详细询问病史，诊断为食物中毒(亚硝酸盐），患者发病前曾与其丈夫吃酸菜馅的饺子。
患者老年女性，以头晕恶心呕吐半小时为主诉入神内急诊，查体未见明显异常。既往高血压多年。行头CT示基底节区腔梗，ECG未见明显异常。初步诊断为脑供血不足。予改善循环药物治疗。约2小时后，患者家人来电话说在家的患者的丈夫也出现类似症状。后请内科会诊，详细询问病史，诊断为食物中毒(亚硝酸盐），患者发病前曾与其丈夫吃酸菜馅的饺子。
262：经验教训：严重颅内病变常常影响呼吸中枢引起呼吸困难，多见于高颅压、脑疝、吗啡、巴比妥类药物中毒等，而对于急性周围性呼吸困难应想到急性左心衰、急性心包积液、还应想到哮喘、急性肺栓塞、自发性气胸、肺水肿，ARDS等，应常规做血气分析、心电图、胸片或胸部CT。头颅CT示右侧基底节区大量出血伴破入脑室，第10天突然出现呼吸困难、结果为一侧自发性气胸，压蹜90％以上，为肺大泡破裂所致
老年男性，62岁，因&左侧肢体无力5小时&入院，既往有高血压5年否认其他病史，神志清楚，混合性失语，急诊头颅CT示右侧基底节区大量出血伴破入脑室，给予脱水、降颅压、调整血压、补液支持对症等处理，患者病情一直稳定，第10天突然出现呼吸困难、全身大汗淋漓，口唇紫绀，意识不清，病情危重；究竟是颅内出血加重，还是存在其他问题，管床医师一时不知所措，经专家会诊后，否认了中枢性呼吸困难，主要考虑周围性呼吸困难，因一侧下肢肿胀明显，结合长期卧床考虑肺栓塞可能性大，建议急查胸部CT,
结果为一侧自发性气胸，压蹜90％以上，为肺大泡破裂所致，经胸腔闭式引流，病人很快转危为安。
263：经验教训：晕厥病人，应详细询问摔伤情况，尽管当时意识清楚查体无明显异常，也要查头CT，以免误诊漏诊。
老年男性，70岁。因排尿后晕厥半小时，由120送来急诊。既往否认高血压等病史。当时神志清楚，言语流利。查体无著征。询问发作前有心前区不适，请内科会诊，发现心电示完全性左束支阻滞，心率130次/分。立即以心源性晕厥收入心内科治疗。入院后半小时患者突然意识不清，癫痫大发作持续状态，立即补查头CT：双侧额叶脑挫裂伤，多发混杂密度影，合并下腔出血，转入脑外科治疗。追问病史晕厥后有摔倒头着地过程。
264：髓外硬膜下肿瘤。经验教训：此例患者以胸痛住院，心内科积极寻找冠心病证据未果，转而求助神经内科最终确诊，试想如果此例病人如果伴有冠心病，很有可能还要延误一段时间；由此提醒我们每一位临床医师遇到酷似本科疾病，治疗效果迟迟不好时，应想到其他专业疾病，求助相应科室，避免延误病情。
70岁男性，因&反复心前区疼痛半年，加重一周&住心血管内科，患者住院前一周，与人争吵，胸前被打一拳，自觉胸痛加重，住院后检查胸片、心电图、心脏彩超、运动平板试验均正常，家属非常着急，要求找肇事者理论，
心内科医师一时也弄不清楚是何原因，请神经内科会诊，会诊检查：患者双下肢肌力四级，T3水平以下痛觉减退，双下肢病理征（＋），追问病史患者有大小便障碍，考虑胸部脊髓占位病变可能，建议做胸部MRI,后证实为髓外硬膜下肿瘤。
265：&小脑梗塞&！！几乎半个小脑半球都是低密度，万一压迫脑干&&&&，汗！！(尽管只是跟着老师看)。当医生，一定要仔细呀，深深地体会到了！如果那个病人第一次来时，能详细查查体，有可能能查出小脑性的共济失调。一定要仔细啊&&&&
女性，56岁，主诉：左上肢无力1小时入院，无头痛、头晕。查体：神清，颅神经检查阴性，左上肢肌力4＋级，左下肢及右侧肌力正常，两侧巴氏（－）。原有右基底节区出血史3年，肌力恢复可。门诊医师行头颅MRI检查示：右基底节区长T1地信号，长T2高信号。考虑脑梗死，急收入院，考虑溶栓。正做准备，约1小时左右出现头痛，呕吐，嗜睡状，急查头颅CT：右基底节区出血，血肿较前增大。狂晕，警记：脑血管意外病人一定要先行CT检查，不要认为有把握为了省时间直接作MRI，遗憾！！
记得出门诊时(跟着老师)，遇到过一个主要症状就是&头晕&的50岁左右的男病人，没有恶心吐，没有天旋地转。简单地查了查肌力和腱反射，没啥事，就让他去做头CT了，下午片子出来，正常，按&脑供血不足&，开了些儿药，就让他回家了。第二天，这个病人又来了，说头晕加重了，走路也不稳当啦。复查个片子，&小脑梗塞&！！几乎半个小脑半球都是低密度，万一压迫脑干&&&&，汗！！(尽管只是跟着老师看)。
266：经验和教训：遇到脑膜炎的患者时，应时刻警惕结脑；如鉴别困难，一定向患者家属交待清楚(落实在书面上)，以免不必要的纠纷。
科里曾收过一例&头痛伴发热3天&的40岁左右的男性患者，既往(－)，查体(－)；头CT(－)，CSF略发黄(与清水对照)，压力略增高，Pro稍高，余(－)，胸片及常规化验均未见明显异常。初步诊断：病毒性脑膜炎；予抗病毒及脱水降颅压等治疗。
该患者意识状态渐恶化，神情&&嗜睡&&昏睡，将其唤醒后，问其哪儿难受，答&没有&，然后入睡。一教授建议查头MRI，签字后，行头MRI检查。1天后，MRI显示：脑积水。遂请结核病院会诊，修正诊断：结核性脑膜炎，脑积水；转结核病院进一步诊治。后听说，患者转院后不久即死亡，家属意见颇大，说给耽误了。
以前，只是在书上看到过，病毒性和结核性脑膜炎有时很难鉴别，而需试验治疗；如不给予有抗结核作用的药物(包括喹诺酮类)，病情持续恶化，则考虑结脑。上述患者的病情演变过程，让我真正地体会到了，但没想到脑积水会发展得如此之快！
267：蛛网膜囊肿与胆脂瘤常规影像及临床症状不易鉴别,易造成误诊,需加扫弥散加权及ADC图检查,有助鉴别
女性病人,50岁,右侧阵发性面肌抽搐,伴三叉神经痛十年余,曾作头颅CT检查提示,右侧桥小脑角区有一低密度,诊断为蛛网膜囊肿,给予卡马西平口服,初期有效,但后期无效,复查MRI检查,为桥小脑角长T1长T2信号,诊断为蛛网膜囊肿,但不除外胆脂瘤.遂行弥散加权及ADC图检查,提示胆脂瘤.行手术切除病人症状消失.病理证实为胆脂瘤。
268：&结核性脑膜炎并结核瘤& 经验教训：脑结核瘤见于任何年龄，中毒症状不突出，往往找不到脑外结核史，加上脑脊液变化不典型使之难与脑肿瘤、其他颅内炎性肉牙肿鉴别；本例患者由于长时间抗痨效果不佳，抗痨药物无法有效进入结核瘤所致，最后令临床医师普遍误诊，值得深思！
45岁女性病人，因&头痛半月，左侧肢体无力两天&入院，查体右侧锥体束征，脑MRI右侧基底节区有一占位病变，未见其他异常；既往无特殊病史，未诉发热、外伤、抽搐等。腰穿示：压力220mmH2O; WBC 260个/L, GLU 3.02mmol/L ,CL 117MMOL/L, Pro1.69g/L ; 胸片未发现肺结核，ESF、PPD正常；诊断&结核性脑膜炎并结核瘤&，予以&异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇&四联药物治疗七周，腰穿CSF时好时坏，一直无明显好转，七周时头痛加重，脑MRI示右侧基底节区占位病变较前扩大，请全市多名神经科专家会诊：抗痨七周效果不佳，病情逐渐加重，结合颅内占位，考虑脑肿瘤可能性大，建议外科清除并送活检，经手术证实为结核瘤，再抗痨治疗，临床和腰穿结果很快好转。
269：&抑郁证&，完善相关检查最后确诊为&肝豆状核变性&。
有个门诊病人，女性，约20岁，因情绪低落3年来院。3年前无明显诱因下出现情绪低落，在多家医院诊治，考虑&抑郁证&，予对症处理，症状加重。观察其情绪低落，反应迟钝，没有震颤及其他神经系统阳性体征。当时自己也没想到什么诊断，颇感疑惑，遂以&情绪低落查因&收入院。入院后请老教授会诊，考虑肝豆状核变性。完善相关检查最后确诊为&肝豆状核变性&。
经验教训：对年轻女性患者，如以精神异常就诊，需警惕肝豆状核变性的可能。
270：再怎么肯定主观判断都需客观检查支持 。经济十分困难, 提示胸十至十二结核伴浸润性肺结核,看到片子后当时就出一身冷汗,马上予停激素
患者３６Y,Ｍ,因视物模糊7天,双下肢无力5天入院,有大小便障碍,既往体健,否认有结核等病史,病前无特殊不适,查体有感觉平面及下肢病理征.当时看了病人就觉得DEVIC病没有问题,因患者经济十分困难,请示上级后也认为诊断明确,指示暂时不行MRI,将有限的MM用在药上,予甲强龙1.0/D 3天后改地米20MG 患者症状体征无明显改善,平面有上升趋势,上级与MRI室沟通后行脊髓MRI,结果出人意料,提示胸十至十二结核伴浸润性肺结核,看到片子后当时就出一身冷汗,马上予停激素,改四联抗结核,万幸后来好转出院.教训啊!!现在还心有余悸　
再怎么肯定主观判断都需客观检查支持
271：误诊脑梗？应考虑周围性面N瘫
5年前，刚毕业，一天急诊科收了一个脑梗（住院证上写）的病人进来，男、70岁，诉昨天受冷后出现口角歪斜故来诊。
头颅CT示腔隙性脑梗，查右鼻唇沟变浅、右口角下垂、额纹变浅、眼裂睁大，口角偏向左侧、露齿、吹哨、皱眉、闭眼不能，右面部皮肤感觉减退，余无特殊。
按脑梗治疗4天病情同前，主任查房后回来说：对于面N瘫的病人首先应鉴别是中枢性的还是周围性的，中央前回下部一侧性损害或皮质延髓束损害引起的中枢性面N瘫仅有对侧眶部以下诸肌麻痹，而额肌、眼轮匝肌不受累，本病例应考虑周围性面N瘫，可加糖皮质激素治疗，观察病情变化，IV 地米 10MG QD 4天后症状有所改善。
272：我哭、我内疚、我.....
此后，凡碰到小孩头晕、头痛的，一概要求CT或MRI的，虽有&因噎废食&之嫌疑，但确是害怕呀，碰到熟人领人看病更害怕呀，他们会让你无所适从，该做的不该做的.......
9月30日下午4点多，大慨是党办主任领着一新闻工作者的小孩来找我看病，诉中午头痛现已不痛，小孩十分活波、调皮，见到我就像猴子一样用手搂住我的脖子吊起来，我查体神内无阳性发现，副鼻窦有压痛，本是想让其作CT或MRI的，党办主任说不是十分必须就不查，因新闻工作者他们大慨是不付钱的，他们领着患儿十一期间在我院、省医耳鼻喉看，10月15日患儿突发头痛、昏迷，头CT示：巨大动静脉畸形并出血，最后患儿死亡。
此后，凡碰到小孩头晕、头痛的，一概要求CT或MRI的，虽有&因噎废食&之嫌疑，但确是害怕呀，碰到熟人领人看病更害怕呀，他们会让你无所适从，该做的不该做的.......
273：枕神经区疱疹误诊的有，经验：前者比枕神经痛更痛，避免再误诊，先向病人丢下一句话：痛也可能出疱疹
274：8年前，老年女患（本院家属），轻微头痛、右上睑下垂（右瞳孔稍大），神内查体头CT无异常，腰穿拒做，几天后头痛咳嗽后加重，仍无其他任何神经系统体征，再CT，SAH！ 后DSA：右后交通动脉瘤。
275：教训：特别顽固的癫痫，尤其抽搐表现为四肢细震颤时，一定要考虑中毒！
6年前，病房收治一农妇，因&持续四肢抽搐&入院，CT、MRI及腰穿均正常，2天仍控制不住，夜接班，领一县医院进修生再查病人，进修生说有点像鼠药中毒，再问家属、回家发现鼠药袋，后按鼠药中毒治愈！三人行必有吾师！
276：教训：吃他仃类起始量要小，严密观察肝肾及有无肌痛，尤其是开始服用的一两个月之内。
有一天在急诊等人，看到一护士长搀扶一老年男性，步态珊满、面部肿胀，出于礼貌问：咋了，一护士长说没事是我同学他爸，吃他仃类过敏，别人已看过，我说不会是肌溶解吧？急查CK吧，他们当天仍没查，第二天下午CK高达17800,此时病人已有严重的喉头水肿、肝肾损害，迅即吸氧、甲强龙等应用，随时准备气管切开.......此病人家属最后向我院索赔。
277：回想起来，当时差点犯下致命错误，教训：查体欠仔细，并且脑子里有可怕的习惯性思维，就是外伤病人昏迷，瞳孔散大就是颅脑损伤引起的脑疝。以后碰到此类病人我都再叫上床边B超，宁可多做检查，也不漏过任何可疑点。
在急诊科轮转的时候，遇到1个青壮年车祸患者，入院时神志不清，瞳孔正常，血压偏低，查体头颅处有几处擦伤，右侧胸腔可及肋骨凹陷，腹部平软。准备行头颅CT和胸腹部CT检查时恶化，出现瞳孔散大，血压也下降至60mmHg，这时候当然不敢做检查了，即刻抢救，输液升血压对症治疗，同时床边行右侧胸穿和腹部穿刺均阴性，当时想可以排除其他原因，联系自己是神经科医生，考虑为颅脑外伤，脑干损伤致循环衰竭。按以往经验，觉得抢救希望不大，只能过过场了。抢救时突然想到，头部仅皮肤擦伤，像是车祸后在地面擦伤，不像是直接暴力伤，因此颅脑损伤严重程度值得怀疑。脑子一闪，即左侧胸腔穿刺，抽得不凝血液，考虑胸腔出血，一边加大补液补胶体，一边迅速备血，同时联系胸外科。这病人后来终于抢救回来了。
278：在神经科专科病房久了,对内科系统疾病有生疏的感觉,被排到急诊值班(不分专业)碰到一些不是神经科的问题,真是后怕.
1.先谈诊断: 在急诊值班遇一17岁女生,既往健康.此次以尿频\尿急\发热及全身乏力就诊,第一印象尿道感染,予以查尿分析和抗生素治疗,尿分析示尿蛋白\白细胞均阳性,但尿糖(+++),问病人说刚吃过糖,晚上病人特多,没打算急查血糖,想第二日查空腹的.病人在输液时出现烦躁,其父母来后诉病人近日多饮多食却消瘦,马上查血糖33.6mmol/L.1型糖尿病合并高渗性昏迷.马上用胰岛素和补液后联系住院.想想真后怕,幸亏当时没放走病人,要不肯定耽搁诊断治疗.
2.还是诊断:120出诊接回一病人(我们医院急诊值班医生自己出诊),54岁男性,诉在家感腹涨憋气1小时,无胸痛,测血压正常,心率56次/分,腹软,无明显压痛反跳痛.做ECG示窦缓,做腹透示肠涨气.建议病人留观和一般治疗,2小时后病人仍诉腹涨憋气,复查ECG示下壁心肌缺血,考虑病人为下壁心肌梗死,收住院.
3.治疗:药物过敏史一定要问清楚.遇一支气管炎患者在输液时发热越来越重,家属来叫,很着急,病人多,就开支赖安皮林(0.9/支)让护士静推,15分钟后家属来叫诉病人胸闷憋气说不出话,问病人有瘙痒和喉头不适,是药物过敏,与以积极抗过敏后病情好转,但家属就是不让,最后好不容易才搞定.所以在治疗前不管多么忙,都要问过敏史,最好让病人在门诊病历上写上,万一有问题自己好有证据.
感觉在神经科做久了去急诊值大内科的门诊真不容易.还有一次在病房门诊收入一咀嚼费力待诊的患者入院后进行性加重有呼吸肌麻痹和肌强直,最后出现苦笑面容才考虑到是破伤风,仔细询问病史一个月前被草根刺伤后足和土壤接触,请资深专家看后确诊为破伤风.一天后气管切开上呼吸肌,但病人还是没有救过.现在想想不只是神经科的疑难病容易误诊,就是内科或常见病时间长不接触也容易出现问题,所以大家真的要注意.
最后想起有位战友的话,医者非博不能精,非深不能专的话来,要好好努力.
刚上班时，在急诊值班，下午，一上腹部疼痛病人，未仔细问病史及查体，以为是急腹症，让其看普外科，普外科让做了一个心电图示急性心肌梗死，赶快收入心血管科治疗，后怕！
279：追问病史，因为子宫出血过多服用雌性激素治疗，所以详细的询问病史和尽量完善的检查以及开阔的思路是避免误诊的最好办法。
女性，39岁，夜间突然抽搐，CT未见异常，腰穿压力大于400毫米，常规生化均正常，遂按病毒性脑炎治疗，效差，一周后完善MRI提示上失状窦血栓形成,MRV证实为上失状窦血栓形成。
这是刚当医生不久的一件事，至今还像发生在眼前：
280：病人死于&高钾血症&。经验教训：病人发病急、进展快，没有可靠病史提供，加上经验不足最终未能正确救治，这也提示我们新入院病人、尤其病史不清者，常规检查心电图、肾功生化、血糖、血象的必要性，发现问题应多想几个为什么，同时应积极求助上级医师和相关科室！！！
某65岁女性因&突发神志淡漠、不能言语5小时&于某夜12时左右急诊入院，这是一位糖尿病、多发性脑梗塞患者，曾多次在我院住院治疗遗留有严重的构音障碍，平时交流困难；家属反映吃晚饭时病人神志淡漠、不能言语，更多病史不能提供。查体神志淡漠，不能言语，检查不合作，体征与平时基本相同；急症脑CT未见出血，但新的脑梗塞不能排除，按缺血治疗，凌晨3点后意识逐渐不清、全身大汗淋漓、皮肤湿冷，自认为是低血糖反应，急查静脉血糖，同时抽血肝功、肾功生化准备第二天检查，血糖正常，这时病人血压开始下降，用多巴胺不能有效维持血压，多次请上级医师未及时到；病人到底是什么病？我该怎么办？一时不知所措，4时许病人血压测不出，心跳、呼吸停止。事后化验肾功生化显示BUN 31MMOL/L、Cr522mmol/l，血钾8.71mmol/l，病人死于&高钾血症&。
281：宫外孕。转妇科
女性 34岁 腹痛5小时 为阵发性下腹痛 无腹泻 无恶心呕吐
既往体健 孕1产1 一周前来月经
查体：T36c神清 心肺未见异常 腹软，脐周压痛 ，生化常规检查未见异常
后腹痛加重 伴腹壁肌紧张 请外科、妇产科会诊 诊断：宫外孕。转妇科
282：考虑低钾麻痹。最后诊断：皮肤吸入性有机磷中毒（3911）
中年男性，四肢无力半天。外院诊为低钾麻痹，输液时查血钾3.7，考虑低钾麻痹和GBS。输注钾液后迅速好转，转我处，鉴于输钾后明显好转，腱反射正常。考虑低钾麻痹。后查甲功、24小时尿钾、肾功均正常。
最后诊断：皮肤吸入性有机磷中毒（3911）
283:急性上消化道大出血, 应当考虑再次出血的可能，不能给予胃复安以免胃肠蠕动增加，加重出血。要具体情况具体分析，不能只看局部，对症处理。
在消化科轮科时，有一位肝炎后肝硬化、急性上消化道大出血 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，以呕血2次 量约50ml 便血2次 量约500ml收入院，院后予止血、利尿、补充白蛋白等对症治疗后，再无呕血、黑便、粪便潜血+，患者准备出院的前一天，午餐后1小时左右诉头晕、上腹部4不适感、恶心欲呕，当时值班医院给予胃复安针肌注后，上诉症状稍可缓解，两个多小时后患者拉约500ml的暗红的血便，当时急复血常规提示血色素为6.1，上级医生给予分析患者出现不适，应当考虑再次出血的可能，不能给予胃复安以免胃肠蠕动增加，加重出血。要具体情况具体分析，不能只看局部，对症处理。
284:十几年前在北大医院学习,有一天值神内夜班,夜里从内科陆续转来了5个意识障碍的病人,急查生化,其中3个是低血糖所致(2个有糖尿病史).
在二十几年的临床工作中,遇到了许多的低血糖病人,有意识障碍的,抽搐的,偏瘫的,精神异常的,很容易误诊.
285:夜12点,陪病人一起做头CT示脑室出血, 次日交班还受到老板表扬,认真负责. 体会:遇到急诊,应仔细查体,反复观察,追问病史,多想几种病.
前几天接诊一病人,女,34岁,神志不清,反应迟钝,家属诉前一天在自家苹果园吃了许多苹果(病人12年前因妊高症行剖腹产,之后长期高血压,控制不理想,7年前患脑出血,遗留左侧肢体活动障碍,智力障碍,反应迟钝,平时简短抽搐,,因家贫,未很好的治疗),当天晚上即呕吐数次,入院当天腹泻,因病人又反复抽搐,BP170/120mmHG,村门诊不敢用药急诊来院.当时因病史明确,简单查体后考虑急性胃肠炎给补液,消炎,降压,解痉等对症治疗,3小时后观察,感觉病情无明显缓解,仍抽搐不止,血压不降,再仔细查体见双眼向下凝视颈部抵抗,双侧巴氏征阳性.不敢大意,此时已夜12点,陪病人一起做头CT示脑室出血,侧脑室,三,四脑室积血,随相应治疗跟上,次日交班还受到老板表扬,认真负责,观察仔细,自己觉的有误诊之嫌,没能在第一时间诊断,实在惭愧.
286:写在这里，是为了我能记住，并非只有心内科的病人才会心梗，糖尿病的病人心梗症状是不典型的。以前挺讨厌做EKG的，现在不敢了。在消化科转科时遇到的，内疚至今
男性，54岁，既往有高血压、脑梗死病史，未遗留明显后遗症状，否认糖尿病史。本次因发热、纳差1周入院。患者1周前发热、咽痛，予抗炎对症后体温恢复正常，仍咽痛、纳差，来诊。急诊测血糖24.7mmol/L，以糖尿病？收入科。（医院小，消化和内分泌是一个科）。查体患者面容疲倦，讲话有气无力，心肺查体无异常。予胰岛素泵降糖。EKG：CLBBB，V1-4 ST段上抬。再次询问患者，否认心前区疼痛，无胸闷憋气，但诉后颈部不适，当时也考虑心梗了，但又不敢肯定，遂急查了心肌酶，正常，不放心，复查EKG，感觉两图变化不大，此时患者要求下床小解，劝阻无效，患者小解后，回到病房即出现大汗，面色苍白，EKG示室速，后来。。。。。。，入院不到4小时，后来主任阅图，考虑急性心肌梗死。
287:教训：有时需动态观察，不能想当然。&脑梗死&中枢性面瘫。明确为&左侧面神经炎&周围性面瘫。
中年女性，因&发现口角右歪1天&入院。查体：双侧额纹、眼裂对称，无闭眼不全，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。头颅CT未见异常。当时考虑&脑梗死&中枢性面瘫。1天后患者出现左侧额纹浅、闭目不全。明确为&左侧面神经炎&周围性面瘫。
288:当时我看着老伯伯一路呻吟被家人带走,愧疚之心无法形容.现在想想,当时视野太狭窄,只想神经科的这点事,那么明显的间歇性跛行都没看出来,惭愧啊.
一个80多岁的老伯伯,发作性双下肢乏力一月余收入院的,查体时没发现异常神经系统体征,遂诊断为TIA,给抗凝活血扩容治疗,家人反复强调经济困难,就没再搞什么检查.入院第2天查房患者诉活动时再次出现下肢无力,右侧明显,也没多想就动员家属,用了两支东菱迪芙,症状有好转,放心离开.午后患者出现右下肢持续性疼痛,不能忍受,查体时有腱反射减弱,上级医师指示查腰椎MR,结果当然是有间盘突出了,跟家人解释,家人接受.回到办公室后觉得有些奇怪,遂返回病房一摸足背动脉,没搏动,当时吓出冷汗,立刻查血管B超,下肢动脉闭塞.立刻和家属沟通,还好,家里人没什么意见,但是已经负债,放弃治疗出院.
289: 考虑：脑膜脑炎，病毒性？结核依据不足。确诊蛛网膜下腔出血。有些东西需经历才会记得，不然书背了很多遍也不以为然。管的一个病人国庆节间死亡，沮丧了几天，今天写出来。书上写，CT阴性的SAH可通过腰穿确诊，背得很熟却没记在脑子里，教训！
男性，51岁，无高血压病史，主诉：头痛、呕吐9天，低热3天
病史：9天前晚8时许突发头痛、呕吐，自诉有一过性意识模糊，后神志均清楚，肌力好，自觉颈部强硬，转动困难，至次日头痛仍剧烈，到当地医院治疗，5天前查头颅CT：正常，无好转，3天前转我院，复查头颅CT：正常，出现低热，仍头痛、颈硬，2天前腰穿：压力210，淡黄色，WBC170&106/L，淋巴88%，RBC/L，糖2.06（2.8-4.8），CL115（120-130），蛋白482mg/L（150-450）。肺部CT：正常。
在门诊期间，还请了结核病院的医生会诊，考虑：脑膜脑炎，病毒性？结核依据不足。一干治疗上了，脱水、抗病毒、抗细菌，病人的症状慢慢好转，脑膜刺激征也转阴，当然，从第一次腰穿看总觉得不能排除结核啊，于是在发病后12天又做了腰穿。
病人的儿子因为第一次门诊的医生没穿出来，当时请我们科的总住院去做，这次唧唧歪歪地要求一定要经验丰富的医生做，那天俺组上除主任就俺丰富了，所以自己做，费了一点功夫，穿出的脑脊液压力150，可是肉眼还是能看出浅浅的黄，因为他儿子难缠，特地叫他过来看还是黄的，他儿子说门诊比这黄多了！当时心里就觉得不对劲。
腰穿结果出来：糖、CL、蛋白均正常，WBC33，淋巴75，RBC少许。心里的疑问越来越大了，蛋白正常，还是淡黄色，病人当然不黄疸，那么只有一个原因，脑脊液里曾经有过出血。再回头想想他的病史，完全就是SAH的表现。
和主任说了我的考虑，因为就是节前了，原想稳稳看，能不能等节后做个造影。结果9.30下午病人突发剧烈头痛、呕吐，随即意识不清，呼吸酣样，瞳孔不等大，血压下来了，插管呼吸机上了，升压药一管接一管，2天后不行了。回来得知此事很是难过，因为诊断上确是走了弯路，书上写，CT阴性的SAH可通过腰穿确诊，背得很熟却没记在脑子里，教训！
290：破伤风被误诊为脑干梗死的病例 为数不多 。此病人是我科老病人《脑梗死》
我科最近收的病人，老年男性，主因一侧肢体笨拙入院。此病人是我科老病人《脑梗死.》，此次因为一次肢体活动笨拙自行来住院部。当时值班医师就把他收入院。头部磁共振显示脑干梗死，按血管病治疗。第二日，患者诉颈部僵硬，低头困难。患者走路时需要头向后仰，并且成阵发性。以后几日，患者出现阵发性抽搐，反复询问病史，患者及家属均否认外伤史，破伤风诊断疑似，经反复提示，患者终于想起几天前手部被小木刺刺伤，并且感染化脓。至此，破伤风诊断成立。由于家属拒绝气管插管，患者曾发作多次抽搐后紫绀。后患者转入市级医院，被多家医院拒收。再次入我院外科，住院期间患者经气管切开，破伤风抗毒素治疗，症状举荐减轻，但家属放弃治疗，患者与出院后次日死亡。破伤风被误诊为脑干梗死的病例 为数不多
291：诊断明确，考虑特发性面神经麻痹，胸片结果报告，侵润性肺结核。激素？
此病人男性，指引口角歪斜一天求治。患者周围面神经损害诊断明确，考虑特发性面神经麻痹，患者同意门诊口服抗病毒，及激素治疗。患者否认结合病史但，由于考虑到结核病较多还是申请了胸片血糖肝功能。为患者处方阿昔洛维、B族维生素，强的松等，并告知激素越早用越好，不必等结果出来在用药。1小时候病人那胸片来找，说胸片好像有点事，结果报告，侵润性肺结核。还好病人没有买药，
292：考虑为&脑转移瘤&，手术和病理证实为 脑脓肿。脑脓肿患者不一定有发热等症状
曾经遇到这样一个病例：患者，男性，72岁。因&头痛、头晕伴右下肢乏力半月&入院就诊。查体：体温：36.8℃,脉搏 76次/分，血压140/85mmHg，颈抵抗3横指，右侧Babinski sign(+),右膝腱反射活跃。右下肢肌力4级。辅助检查：CT平扫左顶叶皮层下区可见3个不规则环状病灶，轻度强化，厚薄稍不均匀，有轻度灶周水肿。考虑为&脑转移瘤&，遂行开颅术，手术和病理证实为 脑脓肿。环壁为炎症性肉芽组织。
本例误诊的教训是：1、两者的影像学较容易混淆：脓肿壁形成早期，往往影像既有环状病灶，又缺乏脓肿壁成熟期的典型表现，此时环状病灶可与胶质瘤或转移瘤相混淆。2、在日常临床工作中遇到的脑脓肿多为成熟期，因此对较早期的改变易被淡忘，需要特别注意。3、脑脓肿患者不一定有发热等症状，尤其是年老体弱患者，在临床实践中隐匿发病并不少见，辅助检查还得结合病史考虑，该患者后来于手术后追问病史，患者有多年的慢性中耳炎病史。
293：主任考虑肝癌，肝性脑病，结果快速血糖0.5mmol, 好险！
上星期收了一病人，突发昏迷2小时入院查体：BP:120/70mmHg,浅昏迷,心肺无异常，右上腹部一巨大肿块，表面有结节，病理征（-），头部ct(-),当时主任考虑肝癌，肝性脑病，我们科有一习惯，接班医生必须急查血糖电解质，结果快速血糖0.5mmol,低血糖昏迷立即推50%糖水病人立即清醒，好险！
294：发热一月，行骨穿急性白血病，2月后死亡，教训啊！
前年有一病人，发热一月，予消炎治疗，时好时坏，当时也怀疑血液系统病，但当时血象正常，未行骨穿，一月后右小腿疼痛ct示骨髓炎，血象正常，予手术治疗，仍间断性发热，2月后出现牙痛，考虑牙龈炎，予消炎治疗，仍间断性发热，于某3甲医院仍考虑牙龈炎，予消炎治疗，一月后，牙龈红肿严重，仍发热，再次就诊某3甲医院，行骨穿急性白血病，2月后死亡，教训啊！
295：再次腹透，膈下少量游离气体，剖腹探查胃穿孔，穿孔部位大网膜包裹，误诊差点。
前年有一病人，上腹痛严重，上腹压痛明显，无肌紧张，当时查心电图，血尿淀粉酶，B超，心肌酶，小便，腹透，胸片,血E8A（-），第2天仍上腹痛严重，再次腹透，膈下少量游离气体，剖腹探查胃穿孔，穿孔部位大网膜包裹，误诊差点。
296：晕厥，结果是室间膈缺损，缺损小
进修时碰到的一病人，25岁，间断性晕厥半年，体格检查无异常，当时作了心电图，胸片，血生化，TCD,颈部腹部B超，头部cT(-),老师考虑椎基底动脉供血不足，我讲还做一个心脏B超吧,结果是室间膈缺损，缺损小
297：教训：老年昏迷患者一定要查血糖，电解质，心电图。
在我当住院总时，消化科急会诊，一位104岁的女性患者胃炎患者，突然昏迷，和上级医生一起查体没见有定位体征，建议急查头颅CT,也没见异常，先转神经科，
再次查