o 标准方案指南
中国儿童体格生长评价建议
: 887-892. DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.12.003
《中华儿科杂志》编辑委员会,
中华医学会儿科学分会儿童保健学组.
中国儿童体格生长评价建议
[J].&中华儿科杂志,2015,53(
): 887-892. DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.12.003
基金 &关键词
English Abstract
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生长是儿童健康的重要指标，评价儿童体格生长是儿科医师，尤其是儿童保健医师的日常工作。儿童体格生长测量与评价是用以监测、干预个体和群体儿童健康和营养状况的最简便、经济、无创伤的方法，对早期诊断营养性、慢性系统性和内分泌性疾病有重要意义，进行干预对降低儿童发病率与死亡率有潜在意义。世界卫生组织及我国重庆地区曾就儿童生长监测及生长曲线使用情况进行调查，结果显示生长曲线的使用率偏低并随年龄增长下降，同时发现部分健康工作者描记与解释生长曲线尚存在较多问题，由此可见儿童生长监测与评价的开展及其成效在全世界范围内均不理想[,]。为充分发挥生长监测与评价在儿童健康服务领域中的作用，便于儿童保健医生在工作中认识儿童生长规律，正确使用生长曲线，早期发现儿童生长偏离并及时进行干预，《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组参照国际普遍采用的儿童体格生长评价方法，制定本建议。本建议亦适用于临床儿科医生及助理医生、全科医生、儿童营养师、高级护士、卫生工作者及公共卫生部门，以帮助其使用标准的工具和方法测量及评价儿童的体格生长指标并进行生长监测。一、体格生长评价的原则正确评价儿童的体格生长必须做到以下几点：(1)选择适宜的体格生长指标：最重要和常用的形态指标为身高(长)和体重，&3岁儿童应常规测量头围，其他常用的形态指标有坐高(顶臀长)、胸围、上臂围、皮褶厚度等[]；(2)采用准确的测量工具及规范的测量方法(附件一)[]；(3)选择恰当的参考人群值：建议根据情况选择2005年中国9市儿童的体格发育数据制定的中国儿童生长参照标准或2006年世界卫生组织儿童生长标准(特别是需国际比较时)[,,,,,]；(4)定期评估儿童生长状况，即生长监测[,]()。表1儿童生长监测表1儿童生长监测&6月龄10.5～1√√√√√√√√
6～&12月龄21√√√√√√√√
1～&3岁31～2√√√√√√√√√(≥2岁)√(≥2岁)3～&6岁62～3√√√√
√√√√≥6岁123～6√√√√
√√二、体格生长评价内容包括生长水平(横断面资料)、生长速度(纵向资料)和匀称度(身体各部比例关系)评价[]。因儿童人群体格生长数值的分布多为正态或偏正态，因此统计学方法多采用中位数法、均值离差法、百分位数和标准差离差法(Z评分)表示(附件二)。通常将±2s或第3～97百分位(P)之间视为正常范围，也可以等级表示评价结果(需与参数比较)，常用五分等级划分法()。表2生长水平评价的等级划分界值点表2生长水平评价的等级划分界值点下(异常)–2s&P3&–2中下–(1～2)sP3～P25–2～–1中±1sP25～P75–1～＋1中上＋(1～2)sP75～P97＋1～＋2上(异常)＋2s&P97&＋21．生长水平：将某一年龄时点所获得的某单项体格生长测量值(如体重)与参照人群值比较，得到该儿童在同年龄、同性别人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。所有的单项体格生长指标，如体重、身高(长)、头围、胸围、上臂围等均可进行生长水平评价。2．生长速度：对某一单项体格生长指标定期连续测量，所获得的该项指标在一定时间内的增长值即为该儿童此项体格生长指标的速率。以生长曲线表示生长速度最简单、直观。3．匀称度：包括体型匀称、身材匀称。(1)体型匀称：①身高的体重(weight–for–height，W/H)：提供体重相对于目前身高的体重信息，间接反映身体的密度与充实度。W/H优点是不依赖于年龄。是判断2岁内儿童营养不良和超重肥胖最常用的指标之一。②年龄的体质指数(body mass index–for–age，BMI/年龄)：BMI＝体重(kg)/身高(m)2，其实际含义是单位面积中所含的体重数，表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映体型和身材的匀称度。BMI是另一种利用身高、体重评价营养的方法，与身体脂肪存在高度的相关性，对≥2岁儿童超重肥胖的判断优于身高的体重。儿童的BMI随年龄而变化，需要采用根据不同年龄及性别制定的BMI参照标准。(2)身材匀称：以坐高(顶臀长)/身高(长)的比值反映下肢发育状况，将实际测量计算结果与参考人群值的计算结果比较，小于等于参照值即为匀称，否则为不匀称。三、生长曲线的应用测量数据值的表示可采用表格及生长曲线图。生长曲线图是将表格测量数值按离差法或百分位数法的等级绘成不同年龄、不同体格指标测量数值的曲线图，较之表格更为方便、直观，不仅可以评出生长水平，还可看出生长趋势，并能算出生长速度，便于与家长交流。生长曲线图的种类可根据不同工作需要、工作条件及使用人群进行绘制和选择。对3岁以下婴幼儿的生长监测应将年龄的体重、年龄的身长和年龄的头围作为常规监测指标；3～18岁儿童的常规监测指标为年龄的身高、年龄的体重。对营养不良和超重肥胖的监测和筛查，6岁以下儿童仍可采用"身长的体重或身高的体重"指标；但在临床及儿童青少年保健工作中建议积极采用2～18岁的BMI生长曲线进行营养不良和超重肥胖风险的监测。正确使用生长曲线图的前提是要对使用者事先进行培训，学会正确地画点、描记以及对结果进行解释。最好同时记录测量值，以便一旦发现误差，及时纠正。1．描记方法：将儿童的出生年、月、日(公历)、出生情况、出生体重等填写在生长发育图相应部位。体重、身长(高)、头围生长曲线图的横坐标均为儿童年龄，纵坐标按生长曲线图种类分别为体重、身长(高)、头围值。描绘方法即以横坐标的实际年龄点作一与横坐标垂直的线，再以纵坐标的体重[或身长(高)、头围]测量值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即该年龄儿童体重[或身长(高)、头围]在生长曲线图的位置或水平，将连续多个体重[或身长(高)、头围]测量值的描绘点连线即获得该儿童体重[或身长(高)、头围]生长轨道或趋势。生长曲线的标记点须用"·"表示。体重/身长的生长曲线方法相同，只是横坐标为身长值。按儿童实际年龄选择不同生长曲线图，将定期体检获得的个体体格生长指标测量值描绘在生长曲线图上进行评价。2．正确解释生长曲线的关键：(1)生长监测：定期、连续测量比一次数据更重要，可以获得个体生长轨道，多数儿童体格发育各测量值水平相近，如某一测量值明显偏离其他指标测量值百分位数值，提示可能存在异常；(2)生长的个体差异：受遗传及环境条件影响，体格生长存在个体差异，多数儿童体重和身长(高)测量值应稳定地沿着自己的"轨道"(channel)进行，在2条主百位线(或2s)之间均属正常(P97、P75、P50、P25、P3为主百分位线，2条临近主百分位线相当于1 s)；故均值或P50不是个体儿童生长的目标；(3)喂养方式：人乳喂养婴儿在初期生长可能会略低于配方奶喂养婴儿，因此评价纯人乳喂养婴儿的生长时应考虑喂养方式的影响，避免不必要的检查、过度使用配方奶补充、过早引进固体食物等[]；(4)"回归"均值趋势：约2/3的儿童出生体重和身长在2～3岁前可出现百分位值趋向P50；但需首先复核确定测量无误；(5)生长波动：系列测量过程中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过1条主百分位线者为生长波动，需要适当增加生长监测频率，并查明原因，必要时给予营养喂养指导；(6)生长异常：当儿童生长水平或体型匀称度&P3或&P97，或系列测量过程中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过2条主百分位线者称为生长异常，需及时寻找可能的原因，必要时应该及时转诊至上一级儿童保健科或相关专科进一步诊治。四、体格生长评价的临床意义适宜的生长有赖于遗传特性、正常的内分泌功能、充足的营养、无慢性疾病以及良好的生长环境。任何损害儿童健康或营养状况的原因，都可反映到生长指标的变化，因此体格生长评价有助于临床疾病筛查并为转诊提供线索()。图1儿童体格生长监测流程图图1儿童体格生长监测流程图1．营养性疾病筛查[,]：建议定期的人体测量采用生长曲线图分析，方法简单、安全，能动态反映总体营养状况，及早发现生长异常情况。儿童营养性疾病包括消瘦、低体重、超重、肥胖等，可显著影响体格生长，因此应及时进行病因研究、营养指导、随访以及转诊等规范措施，使儿童得到及时诊断和干预治疗。必须注意的是目前我国常用的儿童营养状况评价标准具备各自的优势和先进性，但也具有自身的局限性。对营养状况进行评价时，需要根据不同的研究目的选择适当的评价标准，同时注意评价指标的选择，将年龄的身高、年龄的体重、身高的体重、BMI等指标综合运用。在了解各标准的优缺点后，才能合理解释选用不同评价标准和指标所得出的评价结果，最终得出正确结论。营养性疾病重点是查找高危因素，强调积极预防，特别是6月龄内小婴儿，诊断超重、肥胖或营养不良时需慎重，应强调喂养指导并定期随诊。2．身材矮小筛查：当儿童年龄的身高生长水平&P3或–2s，提示儿童身材矮小；用坐高/身高比值评价身材匀称度，可初步筛查匀称性(下肢生长正常)或非匀称性(下肢生长不良)矮小：如宫内营养障碍(小于胎龄儿)、内分泌疾病(如生长激素缺乏)、染色体疾病、生长障碍综合征(Silver综合征)、体质性发育延迟、家族性矮小等常为匀称性矮小；如先天性甲状腺功能减低症、软骨发育不全则表现为非匀称性矮小。详细的病史及体格检查有助于了解矮小的病因，定期监测获得生长速度有助于鉴别诊断。不建议将骨龄检查作为经常性监测项目，特别是6岁以下儿童。由于&3岁儿童身长受宫内及生后营养影响较大，故应充分重视营养及喂养指导。3．某些神经系统疾病筛查：如头围生长水平和速度的评价可用于小头畸形、脑积水等神经系统疾病的早期筛查。4．性早熟筛查：据身高的生长水平、生长速度可较早发现生长过快伴第二性征出现的性早熟儿童。5．治疗效果观察：定期生长监测有助于疾病治疗效果观察，如营养性疾病干预、生长激素应用等。五、儿童体格生长异常转诊标准体格生长评价系筛查工具，其评价结果并不能等同于临床诊断。当儿童出现生长异常时，应及时转诊至上一级儿童保健科或相关专科进一步检查诊治。为常见儿童体格生长异常转诊指征。需要注意：准确的测量数据是体格生长评价的基础，必要时所有测量指标需经2名以上经过培训的人员重复测量；首次发现的生长波动允许观察，加强监测，再决定是否转诊。表3常见儿童体格生长异常转诊指征表3常见儿童体格生长异常转诊指征&3①P3或&P97；②&6月龄：体重增长不足或下降；③6～12月龄：2～3月间体重不增向上或向下跨2条主百分位线①W/H或BMI(≥2岁)&P85；②W/H或BMI(≥2岁)&P5–顶臂长/身长&年龄参考值3～6①&P3或&P97；②体重增长不足或下降；③身高增长&5 cm/年向上或向下跨2条主百分位线①W/H或BMI&P85；②W/H或BMI&P5低于或高于①坐高/身高&年龄参考值；②指距&身高&6身高&P3或&P97向上或向下跨2条主百分位线①BMI&P85；②BMI&P5低于或高于①坐高/身高&年龄参考值；②指距&身高六、特殊儿童体格生长评估要点1．早产低体重儿的生长评价：目前国际上对早产儿体格生长的评价按照胎龄40周前和40周后采用不同的方法(详见待发表的"早产/低出生体重儿出院后喂养建议")。胎龄40周前：按照2013年修订后的Fenton早产儿生长曲线图，可在网址http：//ucalgary.ca/fenton输入早产儿的生长指标进行Z评分和百分位的实际评估。胎龄40周后：与群体的横向比较采用2006年世界卫生组织儿童生长标准，网址：http：//www.who.int/childgrowth/standards/en/。校正胎龄至40周后按照正常婴幼儿的生长标准评估。一般早产儿身长矫正至40月龄，头围至18月龄，体重至24月龄。2．特殊疾病状态下儿童的生长评价：建议转相应专科，重点是评价其生长速度。七、青少年身高生长评价理论上评价儿童青春期身高发育的参考数值应以纵向跟踪调查资料为依据。但因纵向跟踪调查操作难度大，难以获得。目前各国的儿童生长资料多来源于横断面调查。横断面调查资料将不同成熟阶段的儿童一起统计，如12岁的男童的资料包括发育较早处于生长高峰的男童和发育较晚仍处于青春前期的男童，因此并不能完全反映儿童青春期发育的差别。儿童青春期发育的年龄、生长的高峰速率、性成熟早晚以及父母的遗传因素等有个体差异。若仅据儿童年龄的身高进行评价不够全面，需要结合骨龄、第二性征发育、父母的身高等因素进行综合评价。如采用青春期的Tanner′s分期方法，男、女童分别用乳房与阴毛、睾丸与阴毛评价性发育。八、体格生长评价注意事项1．定期评估：生长为动态过程，定期描记生长曲线图，可以同时获得个体儿童的生长水平、生长速度，了解儿童生长的个体差异，进行正确全面的体格生长评价[]。2．体格生长评价不等同于疾病的临床诊断：体格生长评价是以是否有统计学意义为基础，结果解释或诊断疾病时需结合病史资料。3．个体与群体评价：对于群体儿童，生长水平评价可获得该儿童群体生长状况或生长水平分布的资料，结果与该地区或国家的经济、文化状况有关。如评价结果"不良"的比例较高，提示该人群可能存在某些健康和营养问题，具有重要的公共卫生意义；可给政府制定政策提供数据，但不提示任何病因。对于个体儿童，生长水平仅表示该儿童已达到的水平。附件一：儿童体格生长测量工具、测量方法及注意事项1．体重：是指人体的总重量，在一定程度上代表儿童的骨骼、肌肉、皮下脂肪和内脏重量及其增长的综合情况。年龄的体重与近、远期的营养状况均相关，是评价儿童营养与健康状况最常用的指标。根据儿童的年龄，体重测量可选用不同精确度的婴儿秤、杠杆秤、电子秤等，建议采用杠杆秤，小婴儿选用盘式杠杆秤，幼儿选用椅式杠杆秤，儿童选用台式杠杆秤。使用前需要调至零点，每周校正，砝码选择与儿童年龄的体重接近的值，称量时调整游锤至杠杆正中水平，将砝码及游锤所示读数相加，以kg为单位，体重测量时应避免摇动或接触其他物体，尽量少穿衣服(脱去外衣，最好只穿内衣裤)，脱鞋，婴儿除去尿布。婴儿称重应精确至0.01 kg，儿童至0.1 kg。2．身长或身高：是反映人体骨骼生长(线性生长)的重要指标。常规3岁以下用婴儿标准量床测量卧位身长，3岁以上用身高计测量立位身高。2～3岁之间如测量身高，在与生长标准图表比对时，需要将身高加0.7 cm进行调整后再与身长值比较。3岁后仍不能很好地独自站立，也可测量身长，将测量值减去0.7 cm与身高值进行比较。身长和身高的测量需要2名经过培训的人员配合进行。身长测量时，主测者站在一侧，一手压住婴儿的双腿，另一手移动足板。辅助者站在头板侧扶住婴儿的头部使头顶接触固定的头板。头放置的位置是从耳道到眼眶下缘呈直线，并与水平的底板垂直。主测者将儿童的位置放好，使其肩和臀部与身体的长轴成直角。轻压膝盖使腿伸直。测量时，足板要顶住双脚。足底平对足板脚尖向上。测量的关键点是固定膝关节、固定头板。测量读数精确到0.1 cm。身高测量时，儿童双脚略微分开站在身高计上。头的后部、肩胛、臀部、腓肠肌(小腿肚)和足跟要紧贴垂直板(立柱)。放正头的位置使与耳道与眼眶下缘的连线呈水平位，并与底板平行。用拇、食指扶住下颌使头直立。用右手放下头板紧贴头顶压住头发。主测者必须低于儿童的面部水平读数。如果影响测量，头饰应拿去并解开发辫。读数精确至0.1 cm。强调脱衣物、脱鞋、立正、足后跟并拢、双上肢自然下垂、双肩放松。测量误差多因站立姿势不符合标准，或因未脱鞋，或由于上下午测量时间不同造成，一般上午要比下午高约1 cm左右。3．头围：表示头颅的大小和脑的发育程度。由于头围在出生后头3年反映脑的快速发育，因此建议常规测量头围至3岁(至少到2岁)。用带有cm和mm刻度的、不易热胀冷缩的软尺测量头围。儿童取立位或坐位(婴儿坐于母亲腿上，由母亲扶住头)，测量者立于小儿之前或右方，用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧，齐眉弓上缘处(软尺下缘恰于眉毛上缘)，软尺从头部绕经枕骨粗隆最高处回至零位，读数精确至0.1 cm。测量时软尺应紧贴皮肤，左右对称，长发者应先将头发在软尺经过处向上下分开。附件二：儿童体格生长参照值(标准)的统计学表示方法1．均值离差法(或标准差法)：用标准差(s)表示变量值与平均值()间距，反映样本变量值的分布状况。±s来表示。±2s为正常范围。因均值离差法适用于正态分布状况，实际工作中儿童体格生长数值的分布多为偏正态，应用受限。2．百分位数法：是将某一组变量值(如体重、身高)按从小到大的顺序排列为100个等份，每个等份为1个百分位。排列顺序确定各百分位的数值，即百分位数(P)。当变量值呈现非正态分布时，百分位数能更准确地反映出所测数值的分布情况。一般采用P3、P25、P50、P75、P97为主百分位数(或主百分位线)，P3～P97视为正常范围。当儿童体格生长数据呈正态分布时，百分位数法与离差法二者相应数相当接近。如正态分布时百分位数的P50相当于均值，P3～P97(包括样本的94%)，相当于±2s(包括样本的95%)。实际工作中样本常呈不完全正态分布，故两种方法的结果略有差别。因均值离差法的表示有"程度"概念，如可表示为"n"个s，在需要描述"程度"差别时宜采用均值离差法，如儿童营养状态的评价时。因百分位法简单，易于理解和解释，评价儿童体格生长时往往建议采用百分位法。实际工作中描述均值离差法与百分位数的结果时常常采用"分级"表示，如三分法、五三分法、六三分法等级。3．中位数法：将儿童体格生长数值(变量值)按大小顺序排列，位居中央的变量即中位数。正态分布时，中位数≈P50与离差法的均值；若样本中少数变量分布在一端，即为不完全正态分布时，用均数表示则对个别变量值影响大，用中位数或中间值表示变量的平均水平较妥。4．标准差离差法(Z评分)：是在均值离差法(或标准差法)基础上计算Z评分[Z值＝(X–)/s故称标准差的离差法(SDS )，为平均值，s为标准差，X为实际测量值]。其统计学意义是表示儿童体格生长数值(变量值)标准差偏离均值的程度，即将每个测量值标准化。因此，结果表示较精确，可用于比较不同性别、年龄儿童的生长状况。因需计算，临床应用受限。Z值可为正值或负值，±2为正常范围。(向伟　胡燕　执笔)参与本建议审定的专家(以单位及姓氏拼音为序)：复旦大学附属儿科医院(丁艳华、王卫平)；南京医科大学附属南京妇幼保健院(郭锡熔)；重庆医科大学附属儿童医院(胡燕、黎海芪)；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(江帆、金星明)；首都儿科研究所(李辉)；四川大学华西第二医院(毛萌)；南京医科大学公共卫生学院(汪之顼)；海南省妇幼保健院　海南省儿童医院(向伟)；浙江大学医学院附属儿童医院(赵正言)参考文献[1]de OnisM, WijnhovenTM, OnyangoAW. 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《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会儿童保健学组
出版日期：
收稿日期：
李伟&关卫屏&
DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.12.003
Cite as Chin J Pediatr, ): 887-892.
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