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我国农村合作医疗制度的演进及可持续性研究
摘要：本文第一部分是对我国农村合作医疗制度的演进的总结，即从“旧农合”到“新农合”的发展历程。第二部分是对我国现行新型农村合作医疗制度存在的问题的梳理，主要是从三分参与主体（参合农民、医疗服务提供方、政府）出发发的，并对可持续的模式进行了探讨。最后部分是对三方参与主体在维持制度可持续中应该有的行为的一些建议，着重于政府部门的行为建议。在整个农村合作医疗的演进中国家的政策和资金支持起到了关键性的作用，经济基础决定上层建筑，政府起主导作用。只有农民参加新农合、医疗服务提供方在信任为基础的医患关系中为参合农民提供适度医疗、政府坚决支持新农合发展，提供拨款和监管才能保证新型农村合作医疗制度的可持续。
关键词：新型农村合作医疗；医疗保障制度；可持续性；行为主体
Maslow's hierarchy of
Abraham Maslow1943
一、农村合作医疗制度的演进
该部分主要是对中国农村合作医疗制度的演进历程的叙述，即“旧农合”到“新农合”的过渡。包括各个发展阶段农村合作医疗的开展状况以及两种制度之间的比较。
1.新农合的定义及开展状况
国发办[2003]3号《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》中指出：“新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，这是新农合最具权威、引用最广泛的定义。
新农合试点开展是以2003年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》为起点的。截至目前，新型农村合作医疗实施状况良好，参合人数不断上升、参合率高达95%以上，筹资额超过1300亿。
2农村合作医疗制度的发展及演进
我国的农村合作医疗制度经历了从“旧农合”到“新农合”的转变，这一转变与我国经济社会发展紧密相关。
“旧农合”是指兴起于建国初期的农村合作医疗制度，它和当时的农村医疗卫生系统以及“赤脚医生”共同组成了改革开放前最具中国特色的农村医疗卫生体系。在当时社会和经济发展水平滞后的大环境下，取得过非常好的效果，保证了每个农村居民能够享受到基本的医疗卫生服务。据估计，“旧农合”的覆盖率至少和当前“新农合”的覆盖率相当，甚至更高，我国的“旧农合”制度得到了联合国卫生组织的嘉许。但是随着改革的深化，市场化医疗服务体系成为主导。城乡二元经济格局导致农村地区经济十分凋敝，城乡差距不断扩大，使得传统合作医疗难以为续。我国农村医疗保障制度在这一期间出现了缺失，引起了一系列设现实问题。据世界卫生组织2000年公布的卫生报告调查显示，中国80%的医疗资源都集中在城市，农村的医疗卫生资源不足20%，呈现出明显的“二八”开，而农村人口占全国人口总数的四分之三，是极度不公平的体现。更甚的是城乡居民的人均卫生费用差距高达3-4倍，一些不发达地区甚至高达6-7倍，而考虑到城乡居民收入水平之间的差异，可以预见城乡居民医疗负担的真实差距。农民收入的绝大多数用于医疗保障支出，很多农民陷入了“贫——病——贫”和“病——贫——病”的恶性循环陷阱。
鉴于此，2002年—2006年间，中央先后出台了多项政策，目标就是到十一五后期在全国农村基本普及新农合制度。在政治经济保障下，新农合制度开始在我国蓬勃发展。
下面以时间为线索梳理农村合作医疗在各时段的发展历程。
2.1农村合作医疗的萌芽（建国初期）
新中国成立初期，我国的农村合作医疗制度还没有严格的法律、法规规范，农民的医疗费用主要是由农民自己承担，国家或者集体很少给予补贴。但是，我国农村地区出现了合作医疗的萌芽。主要表现是国家培训了一大批赤脚医生，使我国成为当时世界上拥有最多赤脚医生的国家（李锋清，2008）赤脚医生为农村广大群众提供基本的医疗保障服务，取得了良好的成效。赤脚医生是当时农村医疗保障的主要角色，他们在很大程度上推动了我国医疗事业的发展。
2.2农村合作医疗的创建阶段（1955年-改革开放前）
农村合作医疗制度创建于上世纪50年代，正处于农业合作化的高速发展时期。医疗保健费用主要来源是社员缴纳和生产合作社公益金，国家支持主要表现在政策上，直接的资金投入很少，主要靠农民和地方自己解决。其特点是:相比于建国初期，其制度规范日益完善。
2.3农村合作医疗的衰退阶段(1978年-20世纪90年代初)
随着改革开放的深入，家庭联产承包责任制的施行，农村合作医疗因为集体经济支持力度的弱化甚至缺失而走向了崩溃。1991一2000年间，政府对农村卫生的投入仅为690亿元，仅占卫生总预算支出的15.9%，在农村卫生方面的支出10年间仅增长48.5%，从而使农村医疗卫生资金运转出现较大的困难。这些都导致了农村三级医疗预防保健网“线断网破”。跟据1985年的一项调查表明当时全国实行农村合作医疗的行政村由之前的90%锐减至5%，另据1989年统计表明当时继续坚持合作医疗的行政村仅有4.8%。该阶段农村居民看病费用主要由农民自己承担，国家医疗卫生投入主要流向城市，该阶段农村合作医疗发展艰辛。
2.4农村合作医疗的恢复发展阶段(20世纪90年代初-2003年)
国家对“三农”问题的重视，使得合作医疗制度迎来了发展的重要契机。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，务院研究室、生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国27个省14个县(市)开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。1997年，卫生部等部门向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》并得到批复，重建农村合作医疗制度的努力至此达到高潮。改革以来尽管各级政府为恢复合作医疗制度做了很大努力，但是成效不大。
2.5新型农村合作医疗制度的发展（2003年以来）
2003年，有关部门将新型农村合作医疗制度在全国推广，以大病统筹为核心的农民互助共济医疗制度，在全国大部分地区开始试点。这一次的大规模行动被称之为“新型农村合作医疗”。新时期农村合作医疗在国家财政、政策的大力支持下得到迅速的发展。截至目前，新型农村合作医疗实施状况良好，参合人数不断上升、参合率高达95%以上，筹资额超过1300亿。下表一显示了从2004年到2010年新型农村合作医疗基本情况。
新型农村合作医疗情况
新农合县(市区)数
参合人口数(亿人)
当年筹资总额(亿元)
数据来源：中国卫生统计年鉴
3.“新农合”与“旧农合”之比较
“新农合”与“旧农合”在筹资机制、保障目标、参加原则、统筹层次、国家重视等五个层面具有比较显著的差异。
旧农合“资金主要来源是村民和集体经济，国家投入很少。而“新农合”资金主要来自个人、集体和政府，政府资金投入占绝对比例；新农合重点突出保大病。“旧农合”因为筹资能力差，对农民的保障方面重点放在小病上，实行与新农合相反的“保小不保大”策略，“新农合”以大病统筹为主；“新农合”采取自愿原则，政策目标是通过政策引导、农民参与实现受益，“旧农合”在此点上存在差距；“新农合”统筹层次比“旧农合”高，“新农合”从县级开始统筹，最终目标是实现全国统筹，这是“旧农合”无法做到的；在政府重视方面“新农合”受到的重视更高，主要表现在财政、制度等各方面的支持。
小结：我国农村合作医疗的演进历程和中国经济发展历程是紧密相关的，政府在整个历程中起到到了主导作用。旧农合的兴起是因为中国实施集体经济，在整个过程中领袖毛泽东起到了很大的作用，因为他的号召全国农村地区才在没有中央政府资金支持的情况下，依靠集体经济而开展合作医疗，且起到了很好的效果。旧农合的解体则是因为经济制度的变革，使得旧农合依托的经济基础不存在了。新农合的兴起过程中作用最大的依然是政府的政策，从2003年到现在，不到十年的时间，因为政府政策和财力的支持，新农合就在全国范围内大面积展开，基本上覆盖了全部的农村地区。可见，在中国这样的国家，政府对于公共事业的决定性作用。
二、从参与主体看我国新型农村合作医疗制度实施情况及可持续探讨
据《2010中国卫生统计年鉴》数据显示，截止2009年全国共2716个县开展新农合，新农合参保人数达8.33亿，参合率为94.19%，人均筹资113.36元，基金支出922.92亿，补偿受益人次达7.59亿。下面分别从参合农民、医疗服务提供方、政府三方参与主体看该项制度实施情况。
1.从参合农民视角看我国新型农村合作医疗制度
参合农民是新农合重要的参与主体，也是政策的直接受益者。该项制度的主要目的是使得广大农村地区的农民能够享受到医疗保障，减轻医药负担，打破“因贫致病，因病返贫”的恶性循环。但是，目前全国每年仍有大约一千余万的农村人口因病致贫或返贫（徐雅丽、李亚青、吴联灿，2011）。农民在整个制度的设计、实施过程中扮演着被动参与者的身份，缺失话语权，是沉默的大多数。这种被动导致了任何影响参合农民信心的行为都会危及新农合的可持续运行。
通过县医院人均住院费用占城乡居民收入比重和生活消费比重的比较可以看出新农合的实施对于参合农民经济生活的影响以及城乡居民医疗负担差距。
县医院人均住院费用占城乡居民收入比重和生活消费比重的比较
农村住院费用(人均一次)(元)
农村住院费用占人均收入的比重
城镇住院费用占收入的比重(%)
农村住院费用占消费支出的比重(%)
城镇住院费用占消费支出的比重(%)
农村恩格尔系数
城镇恩格尔系数
数据来源：《中国卫生统计年鉴》，《中国统计年鉴》。
从表一可以看出：新农合实施前，城乡居民住院费用占收入比重总体呈增加态势，这与改革后我国农村医疗合作医疗（旧农合）解体，广大农村地区医疗保障缺失有直接关系；新农合实施后，农村住院费用占收入、消费支出比重出现下降趋势，新农合在一定程度上减少了参合农民的经济负担，取得了一定的预期成效；和同期城镇居民相关指标比较，2008年农村住院费用占人均收入的比重和消费支出的比重是城镇居民的3.3 倍和3.7 倍，城乡居民医疗负担比重差距加大。
如何控制农村医疗费用上涨过快的趋势，减轻农民经济负担，增加对新农合的信心，是新型农村合作医疗能否获得可持续发展的关键因素。
2.新农合实行中医疗服务提供者行为分析
2.1定点医疗机构行为分析
定点医疗机构是新农合医疗服务的主要供给方，其服务质量的好坏直接影响到参合农民对新农合的评价，是新农合保险质量的保证者（李娟娟，2010）。但是，当定点医疗机构偏离公益服务目的，而着重追求经济利益的时候就会出现诱致需求、以药养医等行为。从我国综合医院的收入明细中可以看出财政收入在医院平均总收入中所占的比重非常小，不到10%，医院主要依靠业务收入来实现经济利益。表三是2002年到2008年我国综合医院收入明细。
表三 我国综合医院2002年-2008年收入构成明细表
医院平均总收入(万元)
其中：#财政补助收入
&1.医疗收入
&2.药品收入
&3.其他收入
数据来源：《中国卫生统计年鉴》
从表三可以看出，财政补助占医院收入的比重小于10%，医院自身的业务收入占到90%以上，这是我国公立医院市场化改革的结果。根据中国卫生统计年鉴的数据计算，目前政府每年投入约占公立医院经费的7%左右，而有些公立医院政府对其补贴的部分仅为3%，剩下的支出全要靠医院自筹解决，这与上表所示情况一致。
当政府提供的财政补助不足以维持医疗机构正常运转，而让其进行市场化经营的时候，医疗机构就会以利益为向导。这些趋利行为表现：流通过程中药品的“虚高定价”；治疗过程中医生的“过渡医疗”；竞争过程中医院的“过渡扩张”；医疗服务中病人的“过渡特需”（李娟娟，2010）。
在中国，处方药品从出厂到用在患者身上，要经过国家食品药品监督管理局审批、物价部门定价、医疗保障部门核定为医保目录、代理机构的推荐、各医疗机构的招标、最后经医生的处方用于患者的治疗等众多流程。而在整个流通过程中都存在寻租行为，医院控制了其中80%以上的渠道，并且在销售药品时有15%的加价权。
治疗过程中医生的“过渡医疗”是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，未能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。由于医患双方信息不对称，过度医疗在经济学上表现为医生对医疗服务需求的诱导，包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗）、过度护理。目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”，经检查发现病症的只占检查人数的
30%，远远低于卫生部要求的阳性率达
60%的标准（马本江，2007）,这是过度医疗的又一例证。为了应对医院间激烈的竞争格局，各医院竞相通过各种渠道购买高新医疗设备和改扩建病房。2008 年中国医院总资产约 10191 亿元，其中负债约 3250 亿元，资产负债率约 31.9%（《中国卫生统计年鉴》）。在医疗服务领域，为了迎合高收入者的需求意愿大量设置特需病房,高价病房越来越多，低价病房越来越少。使得低收入者被边缘化。应该指出的是公立医院要认识到自己担负的社会责任，不能把眼睛紧盯着富人，让“特需服务”无限膨胀，挤占了公共医疗资源。
年国家明确提出：为严控农村医药费用不合理增长,各省应考虑各地实际情况，制定新型农村合作医疗基本药物目录，避免照用城镇医保药物目录，严格规定目录外药费占总药费比例，并实行病人审核签字制（程凯，2009）。但是，对该项制度的调查显示20省的县级西药目录中共同遴选药品仅74种，占国家药物目录的9.95%，抗生素的使用倾向于高价药品，各地的目录药品差距很大，现实情况是目录外药费占总药费比例依然很大。没能起到政策初衷设想的控制医药费用不合理增长、促进合理用药、保障新农合可持续发展的作用。
2.2乡村医生现状分析
乡村医生是在我国农村最基层一级卫生组织(村卫生室)中，通过乡村医生考试，取得县级以上地方人民政府卫生行政部门颁发的乡村医生证书的人。他们是农村基层医疗服务网络医疗服务提供者，负责国家基层卫生政策的落实，并且应对突发性公共卫生事件，影响到亿万农村居民的健康水平（刘聚源，2011）。
但是，乡村医生的现状不容乐观，中国乡村医生现状调查显示，收入低、工作量大、工作条件差、发展空间小、医患关系复杂等问题成了乡村医生对工作不满的主要原因，缺少补偿和激励机制。而且，目前乡村医生队伍素质建设也没能跟上农村居民对医疗卫生服务的需求，导致最底层医疗保障制度运行效果欠佳。
3．政府行为分析
新型农村合作医疗的公共物品性质决定了政府在制度设计、实施、监管中的重要角色。由于历史原因造成的城乡“二元”差距有愈演愈烈的趋势，政府主导的新农合制度有助于减少这种差距，实现工业反哺农业即“把农民的钱还给农民”（朱四海，2005）。纵观世界各国的医疗保障制度，归纳起来政府的职责大概可分为四类，即医疗保障制度的规划、立法、财政支持、实施监管。
我国政府在新农合实施中针对这四大职责还存在一些不足，包括在制度的规划中没有充分发挥广大参合农民的积极性，没有充分听取主要受益者的心声；截止目前我国还没有关于新农合的明确的法律条文，缺乏法律强制力的支持；新农合存在定点医院的财政补助比例小，看病费用起付线高，补偿比例小等财政支持不足等问题；定点医疗机构的行为没有受到良好的监管，以致于在制度实施中没能真正起到预想效果。政府作为新农合制度的发起者、构建者和推动者需要统筹三方参与主体的行为，保证新农合的可持续性。
4.可持续性分析
现行新农合三方参与主体之间的关系是：参合农民向政府缴纳资金参加新农合，生病时向医疗服务提供方寻求就医得到医疗服务，政府对其提供补偿；医疗服务提供方得到政府的支付费用并且接受政府监管，实行经费包干且对参合农民提供医疗服务；政府接受参合农民缴纳的资金且对其提供补偿，同时向定点医疗机构支付费用并且监管其行为。
通过上述对三方参与主体在新农合实施中行为的分析，可以得出维持新农合可持续的均衡条件是：农民参加新农合、医疗服务提供方在信任为基础的医患关系中为参合农民提供适度医疗、政府坚决支持新农合发展，提供拨款和监管。
三、对各个行为主体的建议——结论与展望
1农民行为建议
参合农民要积极参加新农合。参合农民要认识到自己是该项制度的主要参与者，国家政策设定的目标是减轻农民医疗负担，广大农民是政策设定的目标受益者。因此，要积极参与到政策的各个环节中来，为自己的利益争取最大的话语权，不再是“沉默的大多数”、被动的“受益者”。同时,在政府监管缺失或者不力的情况下,参合农民应该加强对医疗服务提供方的监督，以保证自己的利益不被侵蚀，这也是在监管缺失、医疗机构以趋利为导向提供服务情况下维持新农合持续运行的次选方案。
2医疗服务方行为建议
医疗服务提供方要规范自己的行为，意识到医疗服务的公共物品性质，不以单纯追求利益最大化为行为目标。改变服务态度，最大限度地选择适度医疗药品，发挥基本药物制度的作用，建立信任基础上的医患关系。
3政府作为建议
3.1政府的财政支持起到基础性作用
医疗服务提供方之所以会出现诱致需求、以药养医等趋利行为，是因为财政支持力度太小，不足以维持医院正常运转，在市场化改革的政策下，医院只能“自谋生路”生路，从而导致医院和患者利益目标的分离。加大对医院的投入，保证其能正常运转，借鉴福利型医疗保障制度国家和地区如英国、香港的成功经验，可以有效的减少新兴农村合作医疗定点医院存在的大部分问题。
同时，对广大农村居民健康起到基础性作用的乡村医生对现状不满的主要原因是收入太低、工作条件差、劳动强度大等问题，其实也就是付出与回报不成比例，需要政府加强对乡村医生的激励，对其进行补偿。政府在处理乡村民办教师问题时采取的民办转公办政策可以借鉴到乡村医生制度上来，制定“民转公”的政策制度激励，可以提高乡村医生的能动性，加强其在艰苦地区工作的动力。
再者，新农合的参与主体其实大部分是社会生活中的弱势群体，加强对特困群众的医疗救助，可以减轻他们的医疗负担。在必要的条件下考虑对特困地区和特困人群实施免费医疗制度，由政府为他们的医疗保障费用买单，实现每个国民不因贫困而不能享受医疗服务的目标，从“神木模式”来看这是可行的。这样的话有助于从减少医疗消费出发减轻农民的经济负担，从而缩小城乡二元差距。
3.2政府的强有力监督起到规范和约束作用，是维持制度可持续的关键
再完美的制度设计在面对市场化的时候都会存在市场失灵，尤其是医疗服务的公共物品性质决定了它不可能遵循西方经济学所述的理想状态，政府的监管是维持制度运行所不可缺少的。只有政府加强对医疗服务提供方行为的监督，才能保证医疗服务的公平性，维持制度设计的初衷，使得弱势群体能够享受到医疗服务，实现福利的最大化。香港对医疗提供方采取同公务员一样的廉公署监督政策,值得我国借鉴，这样可以减少一系列的“红包”、“回扣”等负面事件。
3.3政府需要根据区域发展状况相应调整政策
城乡居民医疗负担差距扩大的主要原因是地区经济发展不均，国家可根据地方经济发展状况给予不同的补贴标准，加大对西部贫困落后地区的财政支持力度，加强医疗救助体制完善，力争做到不让每一个公民因为贫穷而不能享受医疗服务，意识到医疗保障的公共物品性质，提供医疗保障是国家的本职责任。目前新农合政策实行自愿原则，这在一定程度上尊重了农民的权力，但是，在强制性和自愿性之间存在一系列的逆向选择和道德风险问题，他们的存在使得基金的可持续性受到影响，更主要的是不能做到应保尽保，保障弱势群体的利益。
只有三方行为主体做到相互信任、相互制约，建立信任为基础的政府、患者、医院行为关系才能使得新型农村合作医疗可持续发展。
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