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按字母分类 ：药物不良反应杂志 2012 年 6 月第 14 卷第 3 期
ADRJ，June 2012 ，Vol 14． No． 3
［2 ］ 左甲状腺素钠片合用致血压升高的报道 。 棓丙酯 ［34 ］ 。 致过敏性休克已见报道 本例提示临床， 静脉滴注棓丙酯时应注意控制 滴注速度， 尤其对老年、 体弱或伴有多系统疾病的患 者在使用中应加强观察， 一旦发生不良反应， 须立即 停药， 及时对症处理， 避免造成严重后果。
棓丙酯所致。 — —没食 棓丙酯粉针是中药赤芍中的活性成分 — 是在没食子酸酯的结构上进行修 子酸酯的衍生物， 饰而得到的具有更强生物效应的药物， 为血栓素合 成酶抑制剂， 能抑制血栓素 A2 （ TXA2 ） 生成， 降低全 血黏度和血浆比黏度， 改善微循环， 加快红细胞电泳 速度， 并可松弛血管平滑肌， 具有扩张血管、 增加脑 ［1 ］ 血流量和供氧量的作用 。 药物可通过血脑脊液 屏障， 直接作用于纤维蛋白原 α 链， 降低血纤维蛋白 降低血栓形成基质， 抑制血栓形成， 同时能 原浓度， 使已形成的血栓溶解。临床上主要用于预防与治疗 冠状动脉粥样硬化性心脏病以及外科手术 脑血栓、 后并发血栓性深静脉炎等。 根据药物说明载， 该药安全性较高， 不良反应较少。 已知的不良反应 有一过性心率减慢或丙氨酸转氨酶轻度增高， 停药 1 ～ 2 周后， 。 可自行恢复正常 亦有棓丙酯注射液与
［ 1］ 杨霞峰， 孙义华， 徐军， 等． 棓丙酯联合低分子肝素钠治疗急性 ． 中 国 新 药 杂 志，2006 ，15 （ 14 ） ： 1203脑梗死疗效 观 察［J］ 1205． ［ 2］ 刘长春． 棓 丙 酯 注 射液 与 左 甲状 腺 素钠片合用致 血 压 升 高 ［ J］ ． 药物不良反应杂志， 2007 ， 9 （ 3 ） ： 218219． ［ 3］ 曾桄伦，庞志明，黄楷，等． 注射用棓丙酯致过敏性休克 2 例 J］ ． 广州医药， 2007 ， 38 （ 3 ） ： 77． 报道［ ［ 4］ 赵艳，朴宏鹰，褚晓杰，等． 用棓丙酯粉针致严重过敏性休克 2 例［J］． 黑龙江医学， 2011 ， 35 （ 2 ） ： 159160．
（ 收稿日期：
） （ 本文编辑： 吴小艳）
那屈肝素钙相关血小板减少
史成梅 贾东林 李子剑
1 次 / d。 术后第 3 天， 摘要 1 例行右侧膝关节置换术的 74 岁女性患者， 术后预防性应用那屈肝素钙 6150 U 皮下注射， 患者
9 右髋关节处出现瘀斑。血常规检查示血小板计数 49 × 10 / L， 血红蛋白 81 g / L。给予患者输注浓缩红细胞 400 ml， 右侧腰部、
但瘀斑范围扩大至对侧腰部及背部 。术后第 5 天考虑那屈肝素钙与血小板减少有关， 遂停用。术后第 8 天， 瘀斑颜色转淡， 血
9 9 小板计数 88 × 10 / L。第 10 天， 患者出院， 出院时血小板计数为 123 × 10 / L。
肝素； 血小板减少； 那屈肝素钙 R 972． 2 文献标识码： B 文章编号：
（ 2012 ） 3018403
中图分类号：
Thrombocytopenia related to nadroparin calcium
SHI Chengmei * ，JIA Donglin，LI Zijian．
Department of Anesthesiology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191 ，China
Corresponding author： JIA Donglin，Department of Anesthesiology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191 ，China，Email： jiadlin@ 126． com ABSTRACT A 74yearold female patient received a preventive use of SC nadroparin calcium 6150 U once a day after undergoing
right knee joint replacement surgery． Three days after operation，ecchymoses occurred at the location on her right waist and hip joint． The routine blood test showed a platelet count of 49 × 10 9 / L and a hemoglobin level of 81 g / L． He then received a transfusion of concentrated red blood cells 400 ml． However，the ecchymoses diffused to the opposite waist and back． On day 5 after operation， nadroparin calcium was considered to be related to thrombocytopenia． Subsequently，nadroparin calcium was discontinued． On day 8 after operation，the color of ecchymoses faded and the platelet count was 88 × 10 9 / L． On day 10 ，the patient was discharged with a platelet count of 123 × 10 9 / L． KEY WORDS heparin； thrombocytopenia； nadroparin calcium
作者单位： 100191 大学第三医院科（ 史成梅、 贾东林） ， 骨科（ 李子剑） Email ： jiadlin@ 126． com 通信作者： 贾东林，
药物不良反应杂志 2012 年 6 月第 14 卷第 3 期
ADRJ，June 2012 ，Vol 14． No． 3
74 岁， 患者女， 因双膝关节疼痛 4 年， 加重 1 年， 于 2011 年 11 月 15 日入院。入院诊断为双膝骨性关 拟行硬膜外—蛛网膜下腔联合下右侧全膝 节炎， 关节置换术。既往史： 原发性高血压病史 3 年， 服用 ， 140 /70 mm Hg （ 1 mm Hg = 尼莫地平 血压 控 制 在 0. 133 kPa） 左右； 因关节疼痛， 长期服用非甾体抗炎 药布洛芬； 否认其他疾病史， 否认药物及食物过敏 9 血红 史。术前血常规检查： 血小板计数 102 × 10 / L， 9 141 g / L ， 4． 6 × 10 / L 。 蛋白 白细胞计数 其他检查未 见明显异常， 美国医师协会 （ ASA ） 分级 Ⅱ 级。 入院第 2 天行手术治疗， 手术过程顺利。术后给予连 续股神经阻滞镇痛 （ 0． 13% 罗哌卡因 300 ml， 输注速 5 ml / h ） ， 3 d 1． 度为 并连续 静脉滴注头孢呋辛 25 g。 为预防深静脉血栓形成， 术后当日开始给予那屈肝 1 次 / d。术后第 3 天， 患者右 素钙 6150 U 皮下注射， 下肢出现肿胀， 右侧腰部、 右髋关节处出现瘀斑， 皮 ， 。 ， 肤张力中等偏高 瘀斑呈扩大趋势 急查血常规 血 9 小板计数 49 × 10 / L， 血红蛋白 81 g / L， 均明显低于 股浅上段静 术前。下肢血管超声检查示右侧股总、 少量附壁血栓不除外。 当天输注浓缩 脉血流纤细， 400 ml ， 红细胞 并拔除连续股神经阻滞导管， 改为塞 2 次 / d 口服镇痛。考虑到血栓问题， 来昔布 200 mg、 继续按 照 原 剂 量 使 用 那 屈 肝 素 钙 抗 凝。 术 后 第 4 天， 瘀斑扩散至对侧腰部， 血常规检查示血小板计 9 57 × 10 / L ， 81 g / L。 术后第 5 天， 数 血红蛋白 患者 背部出现大面积瘀斑， 继续输注浓缩红细胞 400 ml。 下肢血管超声复查未见明显异常 。 血常规检查示血 9 血红蛋白 85 g / L。 考虑那屈 小板计数 55 × 10 / L， 肝素钙与血小板减少有关， 遂停用。 术后第 6 天， 瘀 斑面积继续扩大， 皮肤张力下降， 血常规检查： 血小 9 板计数 66 × 10 / L， 血红蛋白 76 g / L。 术后第 7 天， 瘀斑面积未见明显扩大， 皮肤张力继续下降， 血常规 9 检查： 血小板计数 69 × 10 / L， 血红蛋白 82 g / L。 术 后第 8 天， 瘀斑颜色转淡， 血常规检查： 血小板 88 × 10 9 / L， 血红蛋白 99 g / L。 术后第 9 天， 右下肢肿胀 患者出院， 出院时血小板计数 123 × 消失。第 10 天， 9 10 / L。术后第 20 天电话随访， 患者无异常。 讨论 目前膝关节置换术后常规抗凝以防血栓 形成， 临床上多使用那屈肝素钙。 肝素的主要不良 反应包括超敏反应、 血肿、 出血、 注射部位红斑与溃 疡、 脱发、 骨质疏松等， 还可出现肝素诱导性血小板 induced thrombocytopenia，HIT ） ［1］。 减 少 （ heparinHIT 是由人体免疫机制所介导， 肝素进入血液后首 先与血小板第 4 因子形成抗原， 并结合 IgG 形成免 通过 IgG 的 Fc 段与血小板表面 Fc 受体 疫复合物， 特异性结合， 活化血小板， 使其聚集， 从而导致血小
［2 ］ 板减少症 。影响 HIT 发生的因素包括肝素制剂的 类型、 剂量、 治疗持续时间和给药途径等。 HIT 可分 I 型与免疫无关， 为两型， 一般无临床症状， 可自行缓 解。常发生在接受肝素治疗后 1 ～ 3 d， 临床表现为 ， 短暂轻度的血小板减少 血小板计数多大于 100 × 10 9 / L， 极少显著降低， 发生 I 型 HIT 时可继续给予 患者使用肝素。 Ⅱ 型为免疫介导型， 常发生在首次 应用肝 素 后 6 ～ 12 d， 血小板计数减少程度可达 50% ， （ 30 ～ 50 ） × 10 9 / L， 低于 同时可并发血栓栓 塞， 少数患者可出现皮肤及内脏出血 ， 实验室检查可 发现肝素依赖性血小板抗体， 若继续应用肝素血小 板计数会进一步下降， 使病情加重， 出现严重的血小 ， 板减少和血栓形成 构成致命性威胁， 需要及时诊断 和治疗。对于Ⅱ型 HIT，目前国内外尚无统一的诊 主要依据典型的临床表现和血小板计数的 断标准， 动态改变。目前国外常用的 HIT 临床诊断标准包括 9 以下 4 点： （ 1 ） 血小板计数 ＜ 100 × 10 / L， 或由基础 水平下降 30% ～ 50% ， 在使用肝素后 5 ～ 14 d 内发 生； （ 2 ） 除外其他原因造成的血小板减少， 如感染及 自身免疫性血小板减少症， 或其他药物原因； （ 3 ） 出 ； （ 4 ） 实验室检查证实存在 现或不出现血栓并发症 ［3 ］ 肝素依赖性血小板抗体 。 本例患者在使用那屈肝素钙和头孢呋辛第 3 天 血小板下降幅度 ＞ 50% ， 且停用头 出现临床症状， 孢呋辛， 继续应用那屈肝素钙， 血小板计数未恢复， 且瘀斑症状逐渐严重， 考虑头孢呋辛致不良反应可 能性小； 血常规显示血红蛋白水平下降， 临床考虑原 因系大面积出血所致， 与药物相关性不大。 亦未发 现其他原因可能导致血小板减少的原因， 虽未检测 肝素依赖性血 小 板 抗 体， 仍 高 度 考 虑 为 Ⅱ 型 HIT。 本例因发现及时， 经停用那屈肝素钙， 积极给予输血 等相应治疗， 所以未出现严重的并发症。 文献报道， 使用肝素的患者中 HIT 的发生率约 ［4 ］ 为 3% ～ 5% ， 而 HIT 的患者中约 35% 可能发展成 HIT 伴血栓形成综合征。 虽与普通肝素相比， 低分 子肝素的生物利用度高、 血浆清除率低、 半衰期长、 HIT 的发生更为罕见， 对血小板影响小、 但应用时仍 需关注其不良反应， 避免因漏诊、 误诊导致的严重后 果。当术后需要给予患者使用低分子肝素抗凝时， 应详细了解患者既往是否出现 HIT 或不明原因血小 板减少史， 对于 HIT 患者应终身禁用肝素， 包括低分 ［5 ］ 需每隔 2 ～ 3 d 检查 子肝素 。自用药第 4 天开始， ［6 ］ 患者血小板计数， 直至第 14 天 。虽然许多原因或 基础性疾病都可以导致血小板减少， 但由于 HIT 的 故肝素治疗后出现血小板减少时， 无论 潜在致命性， 有无血栓形成都应首先考虑 HIT 的可能性。对于高
药物不良反应杂志 2012 年 6 月第 14 卷第 3 期
ADRJ，June 2012 ，Vol 14． No． 3 ［ 3］ 斯晓燕 ， ． 中华内科杂 赵永强． 肝素诱导的血小板减少症［J］ 2008 ， 47 （ 1 ） ： 71． 志， ［ 4］ Bartholomew JR． The incidence and clinical features of heparininduced thrombocytopenia［ J］ ． Semin Hematol，2005 ，42 （ 3 Suppl 3 ） ： S3S8． ［ 5］ 李剑，沈悌． 肝素相关性血小板减少症［J］ ． 药物不良反应杂 2004 ， 6 （ 1 ） ： 2022． 志， ［ 6］ Warkentin TE， Greinacher A． Heparininduced thrombocytopenia： recognition， treatment， and prevention［ J］． Chest， 2004 ， 126 ： S311S337． ［ 7］ 贾海， 褚燕琦，李炜，等． 肝素诱导血小板减少症［J］． 药物不 2011 ， 13 （ 5 ） ： 321322． 良反应杂志，
度怀疑或确诊为 HIT 的患者， 应立即停用肝素， 并需 ［7 ］ 要同时给予全量的非肝素抗凝剂 ， 可选用种类包 如重组水蛭 括直接凝血酶抑制剂与 Xa 因子抑制剂， ［1 ］ 素、 阿加曲班、 达那肝素、 华法林及阿司匹林 。 血 小板计数一般在停药 1 周内恢复， 少数患者在数周 后才能恢复至正常水平。 严重 HIT 者， 可适当给予 血小板制剂。
［ 1］ 赵彬， 梅丹， 李拥军， 等． 肝素诱导的血小板减少症［J］． 中国 2007 ， 10 （ 8 ） ： 822824． 药师， ［ 2］ Murphy KD， Galla DH， Vaughn CJ， et a1． Heparininduced thrombocytopenia and thrombosis syndrome［J］ ． Radiographics， 1998 ， 18 （ 1 ） ： 111120．
（ 收稿日期：
） （ 本文编辑： 贾艾莎）
恩替卡韦相关中毒性表皮坏死松解症
1 例 39 岁男性慢性活动性乙型肝炎和 2 型糖尿病患者， 给予复方甘草酸苷、 谷胱甘肽、 多烯磷脂酰胆碱、 复合辅酶、 前
列地尔、 胸腺五肽和甘草酸二铵， 以及恩替卡韦、 阿卡波糖、 双环醇治疗时出现周身散在斑丘疹， 胸背部皮肤融合成片， 考虑药 给予甲泼尼龙、 葡萄糖酸钙、 维生素 C 及氯雷他定治疗， 但无效。 皮疹面积增大， 物性皮疹。停用除恩替卡韦外的所有药物， 水肿加重， 伴有水泡、 破溃、 脱屑， 诊断为恩替卡韦相关中毒性表皮坏死松解症 。 立即停用恩替卡韦， 继续抗过敏治疗。 停用 20 d 后皮疹完全消退。 恩替卡韦 10 d 后皮疹明显好转， 关键词 表皮坏死松解症，中毒性； 抗病毒药； 恩替卡韦 R 978． 7 文献标识码： B 文章编号：
（ 2012 ） 3018602
中图分类号：
Toxic epidermal necrolysis related to entecavir
WANG Lijun，ZHAN Hanqiu． Department of Pharmacy，Beijing Ditan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100015 ，China Corresponding author： WANG Lijun，Email： wljztp@ 163． com ABSTRACT A 39yearold man with chronic active hepatitis B and type 2 diabetes mellitus received compound glycyrrhizin，
glutathione，polyene phosphatidylcholine，coenzyme complex，alprostadil，thymopentin and diammonium glycyrrhizinate，followed by entecavir，acarbose，and bicyclol． He then developed scattered maculopapular involving his entire body，with partial confluence on his chest and abdomen． Druginduced rash was considered． All drugs were discontinued except entecavir． He was treated with methylprednisolone ，calcium gluconate，vitamin C and loratadine，but these were ineffective． He subsequently had a large area of skin rash and worsening edema with blister，erosion，and desquamation． He was diagnosed with toxic epidermal necrolysis associated with entecavir． Entecavir was discontinued immediately and antianaphylactic treatment was continued． Ten days after the withdrawal of the entecavir，his skin lesions improved and，twenty days later，his skin eruptions disappeared completely． KEY WORDS epidermal necrolysis，toxic； antiviral agents； entecavir
39 岁， “发热 10 d， 患者男， 因 皮疹 8 d ” 于 2011
年 8 月 1 日入院。 入院体格检查： 体温 38． 9 ℃ ， 呼
作者单位： 100015 首都医科大学附属地坛医院药剂科 Email： wljztp@ 163． com 通信作者： 王丽君，
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