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【ppt】肝脏---不典型增生结节的用户评论
课件内是一些病例资料，还不错，可以下载下来看看。
发表于 19:40:20百度拇指医生
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【读片】中年男性,肝右叶占位.之前因未上传静脉期图像,误导大家了,请见谅!
男性-53岁,未婚,右上腹部不适5天,胃口差.既往无特殊病史.CT平扫:
（缩略图，点击图片链接看原图）男性-53岁,未婚,右上腹部不适5天,胃口差.既往无特殊病史.CT平扫:
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（缩略图，点击图片链接看原图）FL-HCC?男性-53岁,未婚,右上腹部不适5天,胃口差.既往无特殊病.影像表现:肝右叶巨大低密度占位病灶,边缘较清,其内未见钙化.周围无子灶.增强后病灶明显强化,有周边向中心强化的趁势.考虑:肝肉瘤.血管肉瘤可能性大.鉴别诊断:肝癌.强化特点不符合,查AFP可有助鉴别.意见：肝癌鉴别诊断：肝母细胞瘤，好发于3岁以下的小儿。占位效应明显，影像学表现很不“善良”，考虑恶性病变，请提供门脉期及延迟期的图像。病史中LZ特意注明了“未婚”，不知是否暗藏玄机？查下肿瘤指标可以帮助鉴别肝右叶巨大的肿块，边缘不光滑，平扫密度低于正常肝组织，密度不均匀，中央密度稍低，增强可见由周边向中心强化，静脉期与周围组织密度相近。诊断：肝血管瘤鉴别诊断：巨块性肝癌
增强现象动脉期增强明显，静脉期较正常组织密度低。肝右叶巨大肿块病变，占位效应明显，平扫为低密度，增强扫描呈向心性强化，动脉早期边缘强化。门静脉期中心强化，病灶密度高于正常肝脏。门静脉右支显示不完全。诊断：肝右叶巨大血管瘤。原发性肝癌不排除。建议查AFP、肝脏MRI。1。肝腺瘤2。肝血管肉瘤肝肉瘤考虑常见病，肝癌，从增强图上看，该病灶由肝动脉及门静脉供血可能性大。这种病例，首先定性为恶性肯定的，从常见病多发病出发，当然首先是要考虑肝癌，不过有几点不支持：1、肝脏其余部分结构、形态和质地尚可，脾脏不大，提示没有肝硬化背景2、病灶已经很大，快接近10cm了吧，此时很容易出现门脉癌栓和子灶，本例门脉不但没有癌栓，而且门脉右支呈推挤性改变3、楼主未提供延迟，感觉这个病人若延迟时间足够长的话，会出现血管瘤那样的延迟特征以上提示，在首先考虑肝癌的同时，其它性质的恶性肿瘤不能除外，比如血管肉瘤和内皮瘤之类的１．肝癌２．血管肉瘤３．肝腺瘤1,病史：男性-53岁,未婚,右上腹部不适5天,胃口差。 2，影像表现1）CT平扫为肝右叶巨大低密度影，密度不均匀，有更低密度影，病灶边界较清，有明显的的占位效应（门脉及肝静脉移位）；2）动脉期：病灶边缘强化，强化程度小于同层主动脉，并可见增粗的肝动脉进入病灶，提示病灶的动脉供血。3）静脉期：楼主应该是没有给出，最后的一幅图肾皮质显影，腔静脉未完全充填，提示仍为动脉期。3，诊断考虑肝细胞肝癌癌。虽然没有给出静脉期的片子，但从病灶巨大，有占位效应，病变有多层面多中心坏死，动脉供血，可以提示肝癌的诊断。4，鉴别诊断1）血管瘤血管瘤没有点位效应，大的血管瘤强化特点通常为强化从外周开始逐渐向周心扩大，但在动脉期，多期少扫时表现在动脉期外周小点状或小结节状强化，强化程度能常与同层主动脉相仿，静脉期强化范围扩大，直到全瘤全部强化，有坏死的部分不强化，强化程度仍与同层主动脉相仿。------排除血管瘤。2）肝母细胞瘤强化形式可以与肝细胞肝癌相似，但好发于小儿。------排除。3）局灶性结节增生动脉期可以强化的病变，中心有裂隙样低密度，为中心疤痕，但其可以强化，动脉期病除中心疤痕外可明显强化，强化程度也可与同层主动脉相仿，但静脉期，病灶仍有强化。------排除。4）胆管细胞型肝癌通常发生左叶，平扫为低密度，中心坏死常见，周围可见扩张的胆管，动脉期无强化，静脉期病灶可出现强化，延时期出现强化，呈“慢进慢出”型强化特点。----排除。不好意思啊,静脉期还有延迟期的图像未上传啊,因为整理的时候漏了拷贝下来了,误导大家了,真是不好意思,待我整理后再上传.现在上传静脉期图像,大家再看看,是不是有新的意见了呢?
（缩略图，点击图片链接看原图）现在上传静脉期图像,大家再看看,是不是有新的意见了呢?
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（缩略图，点击图片链接看原图）延迟期
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=512 height=512 title="Click to view full 延迟期.jpg (512 X 512)" border=0 align=absmiddle>影像学表现：平扫:肝脏体积增大，肝右实质内可见巨大单发囊实性占位，以囊性成分为主，有分隔，病灶周围可见不规则实性成分。动脉期:病灶实性部分明显强化，有包膜。静脉期及延迟期强化程度下降，其中囊性成分始终未强化，但可见其分隔强化。印象：考虑肝脏少见恶性肿瘤：肝脏恶性间叶瘤&肝血管肉瘤&肝脏恶性纤维组织细胞瘤 &神经内分泌肿瘤（类癌）&纤维板层型肝癌yxgys wrote:影像学表现：平扫:肝脏体积增大，肝右实质内可见巨大单发囊实性占位，以囊性成分为主，有分隔，病灶周围可见不规则实性成分。动脉期:病灶实性部分明显强化，有包膜。静脉期及延迟期强化程度下降，其中囊性成分始终未强化，但可见其分隔强化。印象：考虑肝脏少见恶性肿瘤：肝脏恶性间叶瘤&肝血管肉瘤&肝脏恶性纤维组织细胞瘤 &神经内分泌肿瘤（类癌）&纤维板层型肝癌谢谢楼上的精辟分析,但是为什么不先考虑巨块型肝癌呢,其内的未见强化的区域考虑是肝癌中心的坏死呢?我的诊断报告是考虑巨块型肝癌呢,希望能追到病理啊,现在还联系不上病人.苍蝇2号 wrote:谢谢楼上的精辟分析,但是为什么不先考虑巨块型肝癌呢,其内的未见强化的区域考虑是肝癌中心的坏死呢?我的诊断报告是考虑巨块型肝癌呢,希望能追到病理啊,现在还联系不上病人.对，巨块型肝癌必须首先考虑，除他外就是那些了，可病史有些不符，再查查AFP吧。病例特点：中年男性，病程短，仅消化道非特异性症状影像学特点：ct平扫见右肝巨大类圆形低密度肿块影，边界尚清，中央见更 低密度影。增强见肿块早期强化明显，中央更低密度区无明显强化，周围可见供血动脉，肿块将门脉右支，肝中静脉向左推移，肝右静脉向右后推移，门脉主干似可见癌栓，肿块与下腔关系密切，下腔有癌栓浸润。静脉期肿块较正常肝组织密度低。诊断：肝癌。依据：肝脏巨大占位，ct增强符合快进快出，有供血动脉，门脉，下腔有浸润。鉴别诊断：血管瘤，不符病例特点：无肝炎病史，无肝硬化，肿块巨大而症状出现时间短。下一步：查AFP1、肝脏其余部分结构、形态和质地尚可，脾脏不大，提示没有肝硬化背景2、肿块较大，但门脉没有癌栓，门脉右支呈推挤性改变3、肿块未见明显快进快出表现，延时边缘强化消退不明显。因此不支持肝细胞性肝癌。考虑恶性病变，肉瘤可能大。病史：男53岁，未婚,右上腹部不适5天。征象：肝右叶占位性病变。意见：考虑肝血管内皮细胞瘤。
鉴别诊断：1、肝母细胞瘤，好发于5岁以下小儿，病灶内常见钙化，不支持。
2、HCC，少有病灶内环形强化。肝血管内皮细胞瘤：是罕见的血管源性肿瘤，几乎发生于成人，无特殊的临床症状和体征，临床过程介于良性海绵状血管瘤与恶性血管肉瘤之间，同意楼上，上皮性血管内皮细胞瘤。建议提供实验室检查资料
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肝脏局灶性病变MR动态增强扫描的临床应用
来源：青年人()&更新时间： 15:53:57 &【字体： 】
[摘要]目的：探讨肝脏局灶性病变MR动态增强扫描的方法和临床应用。方法：回顾性分析68例肝脏局灶性病变：包括原发性肝细胞癌24例，周围型胆管细胞癌2例，转移瘤16例，海绵状血管瘤24例，局灶性结节增生2例。MR动态增强扫描采用一次屏气梯度回波序列，快速小角度激发二维(FLASH 2D)准T1WI加权像。结果：MR动态增强扫描显示肝内不同局灶性病变有不同的强化特征。原发性肝细胞癌动脉期明显强化，门脉期强化迅速减弱；周围型胆管细胞癌呈逐渐缓慢强化；转移瘤呈环型强化；海绵状血管瘤持续明显强化；局灶性结节增生动脉期明显强化，门脉期明显或轻度强化，延迟期中心疤痕轻度强化。结论：MR动态增强扫描对肝脏局灶性病变的定性诊断是一种有价值的方法。　　[关键词]肝疾病；磁共振成像　　[中图分类号]R575.045.2；R575；R445.2[文献标识码]A[文章编号](82－03
Clinical application of dynamic contrast－enhanced MRI scanning focal liver lesions
ZHAO Ying-jie,ZOU Jie(Department of MR,Shenyang Railway General Hospital,Shenyang 110032,China)
　　Abstract:Objective:To study method and clinical application of dynamic contrast－ enhanced MR scanning in the diagnosis of focal liver lesions.Methods:Focal liver lesions 68 cases,including hepatocellular carcinoma(HCC),intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma,metastasis,hemangioma and focal nodular hyperplasia,were studied.Breath－ hold dynamic scans with FLASH 2D T1－ weighted imaging were obtained.Results:Various hepatic focal lesions had different enhancement patterns on the dynamic scans:strong enhancement on arterial phase and slight enhancement on portal venous phase in HCCs;slower enhancement in intrahepatic peripheralring enhanceobvious and keeping long time enhancstrong enhancement on arterial phase and slight or obvious enhancement on portal venous phase and slightly delayed enhancement of the central scars in focal nodular hyperplasias.Conclusions:Dynamic Gd－ DTPA contrast－ enhanced imaging is a useful method in diagnosis of focal liver lesion. 　　Key words:magnetic resonance imaging
　　腹部MR常规扫描速度慢，增强扫描不能反映肝脏病变的血供情况[1]，随着MR快速采集技术的发展，使其能够进行动态增强扫描[2]。我们采用一次屏气梯度回波序列快速小角度激发二维(FLASH2D)准T1加权像，对肝脏局灶性病灶进行动态增强扫描，探讨其应用价值。
1材料和方法
　　68例肝脏局灶性病变，男46例，女22例，年龄26～74岁。原发性肝细胞癌24例，周围型胆管细胞癌2例，转移瘤16例，海绵状血管瘤24例，肝脏局灶性结节增生2例。原发性肝细胞癌经手术、穿刺病理细胞学检查证实或严格的临床综合诊断；周围型胆管细胞癌均经手术证实；转移癌的原发癌分别是胃癌、结肠癌、乳腺癌及肺癌；海绵状血管瘤均有CT或B超检查，并且1～2年内影像追踪观察无明显变化；肝脏局灶性结节增生1例经手术病理证实，1例为放射线核素胶体99mTc摄取增高，并且MR一年随访病灶无变化。　　病例采用西门子Impact1.0T超导磁共振成像仪检查。扫描序列包括：平扫自旋回波横断面T1加权像(TR=580ms,TE=15ms)，快速T2加权像(TR=3500TE=90ms)。层厚：8～10mm，矩阵：192～256。以病灶为中心加扫屏气横断梯度回波序列快速小角度激发二维准T1加权像，层厚同上。平扫后不退床，足背静脉穿刺成功后快速推注造影剂Gd－DTPA0.1～0.2mmol/kg，推注完毕10秒钟屏气做动脉期扫描，间隔10秒钟做门脉期扫描，再间隔1，5，8分钟，做延迟扫描。
　　本组原发性肝细胞癌24例，发现病灶38个。病灶大小为0.5cm×0.5cm～11cm×12cm。常规SE序列T1加权像：29个病灶呈相对低信号，5个病灶呈等信号，4个病灶呈轻度高信号(图1a)。其中9个较大病灶中心有不规则明显低信号。快速自旋回波T2加权像：31个病灶呈等与相对高信号混杂影，7个病灶呈较均匀相对高信号影(图1b)。其中9个较大病灶中心有不规则明显高信号影。MR动态增强扫描见病灶于动脉期呈均匀或不均匀明显强化，病灶轮廓清(图1c)；门脉期病灶强化明显消退(图1d)、部分病例其信号强度低于周围均匀强化的肝组织。9个较大病灶中心T1加权像较明显低信号区无明显强化。24例原发肝细胞癌中5例有门静脉主干或/和分支内有瘤栓形成。瘤栓在T1加权像呈略低信号(图2a)、T2加权像呈高或等信号(见2b)。动态MR增强扫描后病灶和肝组织强化而瘤栓不强化，瘤栓显示清晰(图2c)。　　2例周围型胆管细胞癌，病灶大小2.3cm×3.6cm～3.2cm×3.8cm。常规自SET1加权像呈相对低信号，TSET2加权像呈相对高信号影，其中1例病灶内混杂有等信号影。MR动态增强扫描见病灶从动脉期至门脉期呈均匀缓慢强化，延迟扫描见病灶强化程度略减低，但仍高于周围肝组织。　　16例肝转移瘤发现病灶93个，病灶大小0.5cm×0.5cm～5.0cm×5.0cm。常规SET1加权像呈均匀或不均匀低信号灶(图3a，4b)、TSET2加权像部分呈均匀高信号，另一部分病灶呈中心低信号，周围高信号的“牛眼征”(图3b，4a)。MR动态增强扫描各期均呈环型强化(图3c，4c)。　　24例肝脏海绵状血管瘤发现病灶29个，病灶大小1.0cm×1.0cm～8.0cm×13.0cm。SET1加权像呈圆形或分叶状低信号灶(图5a)、TSET2加权像呈明显高信号(图5b)、重度T2加权像较T2加权像信号更高。MR动态增强扫描见动脉期病灶周边呈结节状强化(图6a)、门脉期强化向中心扩散(图6b)、延迟期(2～8分钟后)病灶呈均匀明显强化(图6c，6d)。　　2例肝脏局灶性结节增生病灶大小4.0cm×4.2cm～3.6cm×4.1cm。SET1加权像呈略低信号(见图7a)，TSET2加权像呈稍高信号(见图7b)。2例均见中心或偏心瘢痕，呈T1加权像低信号(图7a)、T2加权像高信号(图7b)。MR动态增强扫描见病灶动脉期明显强化(图7c)、门脉期明显或轻度强化、延迟期病灶强化明显消退而瘢痕轻度或中度强化(图7d)。
图1为1例原发性肝细胞癌MR图像：见肝右叶两个边界清晰的结节状病灶(直径1.0cm，5.0cm)。图1a示T1WI两个结节状病灶呈略高信号影。图1b示T2WI两个结节状病灶呈高信号影。图1c示动态增强动脉期图像：两个结节状病灶呈显著强化。图1d示动态增强门脉期图像：两个结节状病灶呈强化明显消退。
图2为另1例原发性肝细胞癌MR图像：门脉主干及其分支均见瘤栓形成。图2a示T1WI门脉主干及其分支瘤栓呈略低信号影。图2b示T2WI门脉主干及其分支瘤栓呈高信号影。图2c示动态增强图像：门脉主干及其分支瘤栓不强化、肝组织强化，使门脉主干及其分支瘤栓显示的更加清晰。
图3，4肝脏转移瘤MR图像：肝左外叶及右后叶分别可见一个结节状病灶。图3a，4b示T1WI肝左外叶及右后叶结节状病灶呈低信号影。图3b，4a示T2WI肝左外叶及右后叶结节状病灶呈周边高、中心低信号影的“牛眼征”。图3c，4c示动态增强图像：肝左外叶及右后叶结节状病灶呈环状强化。
图5，6为肝脏血管瘤MR图像：肝右叶可见一结节状病灶。图5a示T1WI肝右叶结节状病灶呈低信号。图5b示T2WI肝右叶结节状病灶呈高信号。图6a示动态增强动脉期图像：病灶周边呈结节状强化。图6b示动态增强门脉期图像：病灶周边强化向中心渗透。图6c，6d示动态增强延迟期图像：病灶均匀显著强化。
图7为1例肝局灶性结节增生MR图像：肝右叶可见一结节状病灶。图7a示T1WI肝右叶结节状病灶呈相对低信号，中心疤痕呈低信号。图7b示T2WI肝右叶结节状病灶呈相对高信号，中心疤痕呈高信号。图7c示动态增强动脉期图像：病灶显著强化，但中心疤痕不强化。图7c示动态增强延迟期图像：病灶强化明显消退，但中心疤痕出现强化。
　　文献报道MR动态Gd－DTPA增强在病灶检出率、图像质量等方面均优于T2WI图像[3，4]，要获得满意图像，动态增强MR扫描时应该注意以下几点：①造影剂静脉推注速度应为2～3ml/s；②训练病人在同一呼吸幅度下屏气；③造影剂静脉推注完毕后10秒屏气扫描获肝动脉期图像，再间隔10秒钟屏气扫描获门静脉期图像。因为造影剂Gd－DTPA从外周血液进入心脏再到肝动脉约需20～30秒钟。获得满意的肝动脉及门静脉期的MR增强图像，对于鉴别各种肝脏局灶性病变至关重要[5]。　　肝脏组织供血75％来源于门静脉[6]，而肝细胞癌肿瘤供血主要来源于肝动脉[7]。MR动态Gd－DTPA增强扫描时，造影剂通过肝动脉于肝动脉期迅速填充肝细胞癌肿瘤组织，而此时肝脏组织强化不明显，在门静脉期肝细胞癌肿瘤组织内的造影剂又部分排入肝静脉。这种典型的“快进快出”单峰型强化形式对诊断肝细胞癌有重要意义[6]。较大肝细胞癌中心不强化区为液化坏死区。周围型胆管细胞癌是指起源于肝段胆管一直到赫令氏管的胆管上皮癌。其内纤维组织丰富，血供较少[8]，MR动态增强扫描肝动脉期病灶强化不明显。门静脉期轻度不均匀强化。肝转移瘤为全身其它脏器组织原发恶性肿瘤通过血液播散至肝组织，常为肝内多发结节病变，血供丰富，但中心乏血或坏死，故增强时病灶周边强化而中心不强化。肝脏海绵状血管瘤是由扩张的大小不等的血窦组成，其本质是一个极其缓慢流动的血管湖[6]。肝脏Gd－DTPA动态增强扫描时肝动脉期示周边结节状强化，门脉期造影剂向内渗透，延迟扫描时病灶呈均匀显著强化的高信号影。肝局灶性结节增生是由结构紊乱的肝细胞、小胆管、枯否细胞、血管、中心或偏心瘢痕及辐射状纤维间隔组成。肝脏动态Gd－DTPA增强扫描时肝动脉期示病灶呈均匀显著强化，门脉期呈明显或轻度强化，延迟扫描时病灶中心或偏心瘢痕轻度或中度强化。　　结合MR平扫T1WI及T2WI图像信号变化及临床资料，根据肝脏Gd－DTPA动态增强扫描的特征性表现，可以使肝脏局灶性病变的定性诊断正确率大大提高[2]。文献报道肝局灶性结节增生MR动态Gd－DTPA增强扫描较CT动态增强扫描具有特征性表现，而在小肝癌的检出两者相似，但对小肝癌定性诊断方面，动态MR增强扫描检查稍优于动态CT增强扫描检查[9]。
赵英杰:沈阳铁路局中心医院放射科主治医师赵英杰(沈阳铁路局中心医院放射科，辽宁沈阳110032)邹杰(沈阳铁路局中心医院放射科，辽宁沈阳110032)
[参考文献]
　　[1]Hamm B,Wolf KJ,Felix R.Conventional and ripid MR imaging of the liver with Gd－ DTPA.Radiology,） :313～ 320　　[2]Ohtomo K,Itai Y,Yoshikawa K,et al.Hepatic tumors:dynamic MR imaging.Radiology,） :27～ 31? 　　[3]肖江喜，蒋学祥，等?常规序列和动态增强MRI诊断肝脏局灶性病变的比较?中华放射学杂志，）：611～613?　　[4]张蓓，周康荣?脏脏MRI动态增强扫描技术?中国医学计算机成像杂志，）：246～249? 　　[5]Yamashita Y,Hatanata Y,Yamamoto H,et al.Differential diagnosis of focal liver lesion:role of spin－ echo and contrast－ enhanced dynamic MR imaging.Radiology,（ 1） :59～ 65? 　　[6]陈星荣，沈天真主编?全身CT和MRI?上海：上海医科大学出版社，1995?　　[7]Itai Y,Matsui O.Blood flow and liver imaging.Radiology,（ 3） :306～ 314? 　　[8]陆建平，段承祥，吕桃珍?周围型肝内胆管细胞癌的CT与病理对照研究?中国医学计算机成像杂志，）：42～45?　　[9]严福华，扬军，曾蒙苏，等?螺旋CT、动态MR及US在小肝癌的诊断中的研究?中国医学计算机成像杂志，）：20～23?
　　(收稿)
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