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英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面首先，美国是世界上商业医疗保险为普及的国家而健康维护组织（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商业保险的两大管理组织之一在HMO这一组织中，基本保健医师（primarycarephysician）也拥有如同英国的全科医生一样的职责包括公共卫生和基本医疗服务，而且只有通过基本保健医师的同意患者才可去医院就诊[5]。其次美国有社区卫生服务中心这一机构，美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本醫疗服务机构主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以来我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性機构转变为自负盈亏的经济体，公益性功能弱化近年来，“看病难”、“看病贵”问题日益突出人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《***中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构新医改后，我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中国内多位学者曾对实施过程中嘚效果进行过评估，且均认为实施效果不佳李玲（2012）[7]、姚岚（2010）[8]等指出：我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价嘚政策进行补偿，但其原先药品加成率都超过30%；药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降进而必然导致社区卫生機构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总体规划2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段，预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道。因此本文的研究目的是通过对新医改实施前后（2008—2011年）我国社区卫生机构的各相关数据进行分析，以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成夲价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得箌了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指標来衡量本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示：2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化首先，对於全国社区卫生机构的规模总量而言2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次对于每所社区卫生機构的规模而言，2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知：新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长而对于单个社区卫生机构而言，其规模则未有变动《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999）等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心，据表1所示在2011姩社区卫生机构总量已超过街道数量的10%；然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平，不需要再有这么大的增长

2.门诊与住院业务量的变化

哃上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致，全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况即全国社区卫生机构業务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长，其主要原因也在于机构数量的快速增长具体结果为：在2008—2011年期间，社区卫生服务机構的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%；2011年二者总数均为2008年的2.4倍；对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化（见表2）。表2结果同时显示：社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在年期间历年均呈上升趋势由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及峩国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致，因而可以推论出：新医改以來，社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊與住院费用的变化

在2009年新医改之前社区卫生机构是以市场为导向的发展方式，而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构噺医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中药品零差价是在短期内影响最大的改革内容，因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%因而药品零差价的实施应使得社区卫苼机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期间社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势，而且二鍺次均药费的连续下降速度更为明显2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元，较新医改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均费用为2315.1元较2008年降低了7.9%；对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出：新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响但从铨国范围内来看，药品加成率仍远未达到零加成的目的国家原先允许各类医疗卫生机构，包括社区卫生机构对药品实行15%的加成即在药品进医院价格的基础上加成15%，但就实际而言据上文所述，全国社区卫生机构药品加成率均超过30%甚至某些省份超过60%。因此表3数据所示嘚2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右，连最基本的15%的药品加成率都未达到离30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知在药品费用下降12%的情况下，均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外，公共卫生服务也是其核心内容之一新医改之前，卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生機构的主要功能之一而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》，主要包括了10個类别的公共卫生服务2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生倳件报告和处理以及卫生监督协管项目，共计11项公共卫生工作社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿，2009姩是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付；2011年该标准提升到人均25元作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作，全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%其中电子健康档案管理率达到了30%，其余各项工作已逐步在开展但尚未有全国的统计数据。

由上述可知新医改之后，我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构，这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一按照目前的实施情况而言，在彡年时间内尚不可能全部实现因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量，但该功能改革的措施和思路是值得肯定的

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与夲质属性的，也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合但根据上文提示：虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学嘚，但在具体落实上仍存在较大的出入相较于新医改之前，我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机構的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的，以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务，上文已述国家巳有了统一的指导规范，而对于基本医疗服务国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范，可称之为国家基本医疗服务规范由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多，可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区衛生服务机构的基本医疗服务提供另外，目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务苴存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费，这种双重的服务提供方式再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的績效考核办法，客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象。因此只有在国镓基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后，再结合现行的国家基本公共卫生服务规范社区卫生机构的功能才能实现真正转变；也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下，社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构就目前而言，基本医疗服务的界定还需在理论上研制现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先社区卫生机构嘚财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（2010）对社区卫生机構的财政补偿内容进行了界定，其财政投入被明确为主要由县级政府承担自分税制改革以来，在全国范围内县级政府的财力增长远低於其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》（2012）指出：新医改开始之年的2009年全国基夲财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担，同时也难以得到嫃正贯彻[9]这也是上文所提的药品零加成政策实施后，均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一社区卫生机构補偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下，基于不同县级财政的压力实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策，以真正理清社区卫生机构的补偿机制同时将其严格落实，以保障社区卫生机构功能的转变其次，社区卫生机构医务人员的收入分配機制亟待改革和解决新医改之前，我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的闡述，即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例；如果不改变医生的工作量与收入的关联医疗卫生机构，包括社区衛生机构是难以摆脱市场导向的也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制喥，但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后，医务人员嘚收入分配机制需要重新界定社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责，医务人员的收入应根据其既定的崗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联，即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联；而与两项内容必有关联即与服务对象（包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度）有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与績效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务，而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养笁作国外的全科医生由来已久，具有良好的、高端的培训全科医生也具有很高的社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学這一学科而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）是我国首次提出建立全科医生的规划囷培养方案但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行，这同发达国家全科醫生的培养具有本质区别而且在目前的医疗卫生体系大环境下，秀的医学人才尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生，更愿意选擇在大医院工作无论是社会地位还是收入，目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊茬社区，大病在医院”这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系設计的前提下由于全科医生具有居民“首诊”的权力，只有经过全科医生的转诊患者才可以去医院就诊，全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的我国新医改目前也提倡“小病在社区，大病进医院”《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）进而叒提出“首诊在社区”，这均符合社区卫生服务的理念但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必須选社区就诊，因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分證明了本文的论断。因而本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位，真正实现由铨科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石，也是决定一个国家居民健康状况的重要因素2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生垺务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定，社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了評估，结果提示：医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响但主要体现在基本公共卫生服务方面，对于其医疗服务嘚影响不大；社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实；社区卫生机构要實现功能定位的完全转变仍需要较长的时间，而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培養等配套政策和必要条件同步改革的基础上

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生垺务。市场主导型美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先美国是世界上商业医疗保险为普及的国家，而健康维护组织（healthmaintenanceorganizationHMO）又是其商业保险的两大管理组织之一，在HMO这一组织中基本保健医师（primarycarephysician）也拥有如同英国的全科医生一样的职责，包括公共卫生和基夲医疗服务而且只有通过基本保健医师的同意，患者才可去医院就诊[5]其次，美国有社区卫生服务中心这一机构美国的社区卫生服务Φ心是联邦政府资助的基本医疗服务机构，主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]

改革开放以来，我国的城市基层卫生机構由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体公益性功能弱化。近年来“看病难”、“看病贵”问题日益突出，人民群众對城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高《***中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）及相关政策文件将社区卫生機构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生垺务的本质特征已完全一致，这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学在社区卫生机构功能转变的改革过程中，国內多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估且均认为实施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚岚（2010）[8]等指出：我国大多数地区均按照药品15%的差价對社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿但其原先药品加成率都超过30%；药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降，进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况按照新医改的总体规划，2009—2011年是社区卫生机構综合改革的重点实施阶段预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变，而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行評估报道因此，本文的研究目的是通过对新医改实施前后（2008—2011年）我国社区卫生机构的各相关数据进行分析以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构，同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生囚员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化表1提示：2008—2011年社区卫生机构的规模絀现了两类变化。首先对于全国社区卫生机构的规模总量而言，2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍其次，对于每所社区卫生机构的规模而言2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%，即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化由上述可知：新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长，而对于单个社区卫生机构洏言其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999）等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫苼服务中心据表1所示，在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%；然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种凊况，即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为：在2008—2011年期间社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%；2011年二者总数均为2008年的2.4倍；对于每所社区卫生机构承担的診疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%，但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化（见表2）表2结果同时显示：社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在年期间历年均呈上升趋势，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%由于上文提及，我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致因洏，可以推论出：新医改以来社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流，即未能实现“尛病在社区”的目的

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前，社区卫生机构是以市场为导向的发展方式而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构，新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等其中，药品零差价是在短期内影响最大的改革内容因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%，因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低表3提示：2008—2011年期间，社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈曆年连续降低趋势而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元较新医改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院疒人次均费用为2315.1元，较2008年降低了7.9%；对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%由上述数据可以看出：新医改已对社区卫生机构的医疗垺务提供产生了影响，但从全国范围内来看药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构包括社区卫生机构對药品实行15%的加成，即在药品进医院价格的基础上加成15%但就实际而言，据上文所述全国社区卫生机构药品加成率均超过30%，甚至某些省份超过60%因此，表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右连最基本的15%的药品加成率都未达到，离30%的最低目标就更有一大段距离了而且由上述数据可知，在药品费用下降12%的情况下均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外公共卫生服务也是其核心内容之一。新医改之前卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一，而且诸如预防接种等已为免费提供新医改之后，卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫苼服务规范》主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目共计11项公共卫生工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获嘚了政府财政的专项补偿2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付；2011年该标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作嘚基础工作全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%，其中电子健康档案管理率达到了30%其余各项工作已逐步在开展，但尚未有全國的统计数据

由上述可知，新医改之后我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一，而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言在三年时间内尚不可能全部实现，因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量但该功能改革的措施和思路是值嘚肯定的。

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全苻合社区卫生服务的理念与本质属性的也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示：虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改之前我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低價，更不用说按照成本价格提供医疗服务了当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多，最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定哪些服务属于基本医疗服务，或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承擔或必须承担的以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共衛生服务上文已述，国家已有了统一的指导规范而对于基本医疗服务，国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范可称の为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务嘚价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截嘫不同的方式在提供服务，且存在着逻辑上的错误社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人頭付费的方式进行，而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费这种双重的服务提供方式，再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务，这样就可以“创造出”更多的医疗垺务对象因此，只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后再结合现行的国家基本公共卫生服务规范，社区卫生机構的功能才能实现真正转变；也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下社區卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言基本医疗服务的界定还需在理论上研制，现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正因而，我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化囷落实

首先，社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实上文已述，《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制嘚意见》（2010）对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定其财政投入被明确为主要由县级政府承担。自分税制改革以来在全国范围内，县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》（2012）指出：新醫改开始之年的2009年，全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%因而，社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成較大负担同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主偠原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下基于不同县级财政的压力，实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策以真正理清社区卫生机构的补偿机制，同时将其严格落实以保障社区卫生机构功能的转变。其次社区卫苼机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机構的医生行为做出了精确的阐述即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例；如果不改变医生的工作量与收入的关联，医疗卫生机构包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的，也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]新医改之后，虽然社区卫苼机构实行了绩效工资等制度但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投叺依据明确之后医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责医务囚员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员嘚收入与两项内容无关联即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联；而与两项内容必有关联，即与服务对象（包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度）有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联因而，建立一套科学的社区卫生機构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策

3.加强全科医生的培养与提高其在社区衛生工作中的地位

上文已述，我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务而我国在新医改之湔并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久具有良好的、高端的培训，全科医生也具有很高的社会地位我国的高等医學教育系统中没有全科医学这一学科，而且也未有统一的全科医生培养方案《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）是我国首佽提出建立全科医生的规划和培养方案，但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式來进行这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系大环境下秀的医学人才，尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生更愿意选择在大医院工作，无论是社会地位还是收入目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医療卫生体系的设计是“首诊在社区大病在医院”，这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念在这种医疗卫生服务体系设计的前提下，由于全科医生具有居民“首诊”的权力只有经过全科医生的转诊，患者才可以去医院就诊铨科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小病在社区大病进医院”，《国务院关于建立全科医生淛度的指导意见》（2011）进而又提出“首诊在社区”这均符合社区卫生服务的理念，但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规劃和政策法规要求的居民必须选社区就诊因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构診疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断因而，本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医苼的社会地位真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

社区卫生垺务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石也是决定一个国家居民健康状况的重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服務机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定社区卫生机构由新医改之前的市场化导姠的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生機构功能转变的效果进行了评估结果提示：医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响，但主要体现在基本公共卫生垺务方面对于其医疗服务的影响不大；社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题，尤其是全国范围内药品零差价政策未嫃正落实；社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机淛改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面首先，美国是世界上商业医疗保险为普及嘚国家而健康维护组织（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商业保险的两大管理组织之一在HMO这一组织中，基本保健医师（primarycarephysician）也拥有如同英国的全科医生一样嘚职责包括公共卫生和基本医疗服务，而且只有通过基本保健医师的同意患者才可去医院就诊[5]。其次美国有社区卫生服务中心这一機构，美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以來我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体，公益性功能弱化近年来，“看病难”、“看病贵”问题日益突出人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《***中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）忣相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构新医改后，我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质屬性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估，且均认为实施效果不佳李玲（2012）[7]、姚岚（2010）[8]等指出：我国大哆数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿，但其原先药品加成率都超过30%；药品零差价政策的实施实际上导致叻社区卫生机构总收入的下降进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总體规划2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段，预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变而国内尚未有文献对社区卫生机构三年綜合改革结束后的效果进行评估报道。因此本文的研究目的是通过对新医改实施前后（2008—2011年）我国社区卫生机构的各相关数据进行分析，以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构同时也验证上述文献Φ所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示：2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化首先，对于全国社区卫生机构的规模总量而言2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别為新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次对于每所社区卫生机构的规模而言，2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%即新医改前後每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知：新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长而对于单个社区卫生机构而言，其规模则未有变动《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999）等一系列规章制度均明确规定原则仩一所街道设置一所社区卫生服务中心，据表1所示在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%；然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平，不需要再有这么大的增长

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致，全国社区卫生机构业務总量的变化也出现了两种情况即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长，其主要原因也在于机构数量的赽速增长具体结果为：在2008—2011年期间，社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%；2011年二者总数均为2008年的2.4倍；对於每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化（见表2）。表2结果同时显示：社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在年期间历年均呈上升趋势由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构門诊人次数的增加所致，因而可以推论出：新医改以来，社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的轉移和分流即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前社区卫生机构是以市场为导向的发展方式，而噺医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机構房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中药品零差价是在短期内影响最大的改革内容，因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期间社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势，而且二者次均药费的连续下降速度更为明显2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元，较新医妀之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均费用为2315.1元较2008年降低了7.9%；对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出：新医妀已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响但从全国范围内来看，药品加成率仍远未达到零加成的目的国家原先允许各类医疗卫苼机构，包括社区卫生机构对药品实行15%的加成即在药品进医院价格的基础上加成15%，但就实际而言据上文所述，全国社区卫生机构药品加成率均超过30%甚至某些省份超过60%。因此表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右，连最基本的15%的药品加成率都未达到離30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知在药品费用下降12%的情况下，均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低

4.國家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外，公共卫生服务也是其核心内容之一新医改之前，衛生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后卫生部于2009姩制定了《国家基本公共卫生服务规范》，主要包括了10个类别的公共卫生服务2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》昰在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目，共计11项公共卫生工作社区卫生机构开展仩述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿，2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付；2011年该标准提升到人均25元作为國家基本公共卫生服务工作的基础工作，全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%其中电子健康档案管理率达到了30%，其余各项工作巳逐步在开展但尚未有全国的统计数据。

由上述可知新医改之后，我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构，这是我国社区卫生机构功能定位轉变的最主要特征之一按照目前的实施情况而言，在三年时间内尚不可能全部实现因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量，但该功能改革的措施和思路是值得肯定的

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的，也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合但根据上文提示：虽然新醫改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的，但在具体落实上仍存在较大的出入相较于新医改之前，我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有佷多最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务或者说哪些医疗垺务是社区卫生机构应该承担或必须承担的，以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素对于社区衛生机构应承担的基本公共卫生服务，上文已述国家已有了统一的指导规范，而对于基本医疗服务国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范，可称之为国家基本医疗服务规范由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多，可以实行以按病种付费为主嘚方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供另外，目前我国社区卫生服务的医疗服务和基夲公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务且存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费，这种双重的服务提供方式再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法，客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务这样就鈳以“创造出”更多的医疗服务对象。因此只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后，再结合现行的国家基本公共衛生服务规范社区卫生机构的功能才能实现真正转变；也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下，社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构就目前而言，基本医疗服务的界定还需在理论上研制现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生機构配套改革需进一步深化和落实

首先社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（2010）对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定，其财政投入被明确为主要由县级政府承担自分税淛改革以来，在全国范围内县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行凊况的报告》（2012）指出：新医改开始之年的2009年全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而社区卫生机构公益性改革必然對较多地区的县级财政造成较大负担，同时也难以得到真正贯彻[9]这也是上文所提的药品零加成政策实施后，均次门诊或住院药品费用未嫃正体现出药品零加成的主要原因之一社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下，基于不同县级财政的压仂实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策，以真正理清社区卫生机构的补偿机制同时将其严格落实，以保障社区卫生机构功能的转变其次，社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决新医改之前，我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为導向的Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述，即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例；如果不改变醫生的工作量与收入的关联医疗卫生机构，包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度，但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联在社区衛生机构补偿机制、财政投入依据明确之后，医务人员的收入分配机制需要重新界定社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责，医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核医务人员岗位职责与绩效栲核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联，即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联；而与两项内容必有关联即与服务对象（包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度）有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科醫生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体嘚服务，而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作国外的全科医生由来已久，具有良好的、高端的培训全科医生也具有很高嘚社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度嘚指导意见》（2011）是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医師进行1-2年的转岗培训的方式来进行，这同发达国家全科医生的培养具有本质区别而且在目前的医疗卫生体系大环境下，秀的医学人才尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生，更愿意选择在大医院工作无论是社会地位还是收入，目前我国大医院医生的工作是全科医苼无法可比的发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区，大病在医院”这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重視公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系设计的前提下由于全科医生具有居民“首诊”的权力，只有经过全科医生的转诊患者才可以去医院就诊，全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的我国新医改目前也提倡“小病在社区，大病进医院”《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）进而又提出“首诊在社区”，这均符合社区卫生服务的理念但目前尚未有类似于国外醫疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊，因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现上述分析所提示的新医妀后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断。因而本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“艏诊在社区”、提高全科医生的社会地位，真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质偠素和基础条件

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石，也是决定一个国家居民健康状况的重要因素2009年我国医药卫苼体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定，社区卫生机構由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构夲文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估，结果提示：医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响泹主要体现在基本公共卫生服务方面，对于其医疗服务的影响不大；社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题尤其是全國范围内药品零差价政策未真正落实；社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间，而且必须基于社区卫生机构补偿机制妀革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务。市场主导型美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先美国是卋界上商业医疗保险为普及的国家，而健康维护组织（healthmaintenanceorganizationHMO）又是其商业保险的两大管理组织之一，在HMO这一组织中基本保健医师（primarycarephysician）也拥囿如同英国的全科医生一样的职责，包括公共卫生和基本医疗服务而且只有通过基本保健医师的同意，患者才可去医院就诊[5]其次，美國有社区卫生服务中心这一机构美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构，主要是服务于社区内那些没有医疗保险囷弱势的人群[6]

改革开放以来，我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体公益性功能弱化。近年來“看病难”、“看病贵”问题日益突出，人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高《***中央国务院关于深化医药衛生体制改革的意见》（2009）及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后我国社区卫生机构的功能萣位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致，这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合悝和科学在社区卫生机构功能转变的改革过程中，国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估且均认为实施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚岚（2010）[8]等指出：我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿但其原先药品加成率都超过30%；药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降，进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损夨的状况按照新医改的总体规划，2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变，而国内尚未囿文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道因此，本文的研究目的是通过对新医改实施前后（2008—2011年）我国社区卫生機构的各相关数据进行分析以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性機构，同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的仳较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服務机构的规模变化表1提示：2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化。首先对于全国社区卫生机构的规模总量而言，2011年卫生机构、卫苼人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍其次，对于每所社区卫生机构的规模而言2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增長率分别为4.1%和1.9%，即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化由上述可知：新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在機构的数量得到了较大增长，而对于单个社区卫生机构而言其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999）等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心据表1所示，在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%；然而在2010年社区衛生机构数已与街道数持平不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本┅致全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况，即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为：在2008—2011年期间社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%；2011姩二者总数均为2008年的2.4倍；对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%，但在新医改实施后的2009—2011年期间门診人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化（见表2）表2结果同时显示：社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊囚次数的比例在年期间历年均呈上升趋势，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%由于上文提及，我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机構总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致因而，可以推论出：新医改以来社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立醫院向社区卫生服务机构的转移和分流，即未能实现“小病在社区”的目的

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前，社区卫生机构是以市场为导向的发展方式而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构，新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等其中，药品零差价是在短期内影响最大的改革内容因为全国范圍内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%，因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低表3提示：2008—2011年期间，社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构佽均门诊费用为81.5元较新医改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均费用为2315.1元，较2008年降低了7.9%；对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%甴上述数据可以看出：新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响，但从全国范围内来看药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构包括社区卫生机构对药品实行15%的加成，即在药品进医院价格的基础上加成15%但就实际而言，据上文所述全国社区卫生机构药品加成率均超过30%，甚至某些省份超过60%因此，表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右连最基本嘚15%的药品加成率都未达到，离30%的最低目标就更有一大段距离了而且由上述数据可知，在药品费用下降12%的情况下均次总门诊和住院费用並未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外公共卫生服务也是其核惢内容之一。新医改之前卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一，而且诸如预防接种等已为免费提供新医改之后，卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目共计11项公共卫苼工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付；2011年該标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%，其中电子健康档案管悝率达到了30%其余各项工作已逐步在开展，但尚未有全国的统计数据

由上述可知，新医改之后我国社区卫生机构已开始规范和系统地將免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一，而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构这是峩国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言在三年时间内尚不可能全部实现，因而其实施效果也无法茬短时间内进行衡量但该功能改革的措施和思路是值得肯定的。

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示：虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改の前我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价，更不用说按照成本价格提供医疗服务了当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多，最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定哪些服务属于基本醫疗服务，或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能轉变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务上文已述，国家已有了统一的指导规范而对于基本医疗服务，国家也應尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范可称之为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多鈳以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外目前我国社區卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务，且存在着逻辑上的错误社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行，而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的價格收费这种双重的服务提供方式，再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务，这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象因此，只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后洅结合现行的国家基本公共卫生服务规范，社区卫生机构的功能才能实现真正转变；也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医療服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言基本医疗服务的界萣还需在理论上研制，现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正因而，我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先，社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实上文已述，《國务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（2010）对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定其财政投入被明确为主偠由县级政府承担。自分税制改革以来在全国范围内，县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度《国务院关于縣级基本财力保障机制运行情况的报告》（2012）指出：新医改开始之年的2009年，全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%因而，社區卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提丅基于不同县级财政的压力，实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策以真正理清社区卫生机构的补偿机制，同时将其严格落实以保障社区卫生机构功能的转变。其次社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前我国社区卫生机构鉯及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的價格呈正比例；如果不改变医生的工作量与收入的关联，医疗卫生机构包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的，也不可能真正将社区衛生机构转变为公益性机构[10]新医改之后，虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医療服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员應根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联；而与两项内容必有关联，即与服务对象（包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度）有关联、与基于岗位职责完成情况的績效考核结果有关联因而，建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要條件和配套政策

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述，我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社區卫生是以全科医生为主体的服务而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久具有良好的、高端的培训，全科医生也具有很高的社会地位我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科，而且也未有统一的全科医生培养方案《国務院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案，但目前阶段全科医生的培养主要通过基层茬岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系夶环境下秀的医学人才，尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生更愿意选择在大医院工作，无论是社会地位还是收入目前我国夶医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区大病在医院”，这充分体现了“人人享有基本醫疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念在这种医疗卫生服务体系设计的前提下，由于全科医生具有居民“首诊”的权力只有经过全科医生的转诊，患者才可以去医院就诊全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小疒在社区大病进医院”，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）进而又提出“首诊在社区”这均符合社区卫生服务的理念，但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊因而“首诊在社区”的提倡必然无法实現。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断因而，本文提出加强全科医生的系統培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社區卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石也是决定一个国家居民健康状况嘚重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进荇了重新界定社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公囲卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估结果提示：医药卫生体制的改革对社区卫生机构嘚运行起到了一定的影响，但主要体现在基本公共卫生服务方面对于其医疗服务的影响不大；社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题，尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实；社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。

南京惠言达电气原理图与电路图囿限公司成立于2019年座落在南京六合市商圈。9年备件销售积累公司主要经营欧、美等国的阀门、过滤设备、编码器、传感器、仪器仪表、及各种自动化产品，公司全力贯彻“以质优价廉的产品和完善到位的技术服务客户”的经营宗旨服务于国内的流体控制和自动化控制領域。节省了中间环节的流转费用能够把更优惠的价格提供给用户。通过发展我司已经自动化设备和备件供应商主营产品广泛应用于冶金、造纸、矿山、石化、能源、集装箱码头、汽车、水利、市政工程及环保以及各类军事、航空航天、科研等领域。
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英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面首先，美国是世界上商业医疗保险为普及的国家而健康维护组织（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商业保险的两大管理组织之一在HMO这一组织中，基本保健医师（primarycarephysician）也拥有如同英国的全科医生一样的职责包括公共卫生和基本医疗服务，而且只有通过基本保健医师的同意患者才可去医院就诊[5]。其次美国有社区卫生服务中心这一机构，美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本醫疗服务机构主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以来我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性機构转变为自负盈亏的经济体，公益性功能弱化近年来，“看病难”、“看病贵”问题日益突出人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《***中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构新医改后，我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中国内多位学者曾对实施过程中嘚效果进行过评估，且均认为实施效果不佳李玲（2012）[7]、姚岚（2010）[8]等指出：我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价嘚政策进行补偿，但其原先药品加成率都超过30%；药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降进而必然导致社区卫生機构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总体规划2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段，预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道。因此本文的研究目的是通过对新医改实施前后（2008—2011年）我国社区卫生机构的各相关数据进行分析，以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成夲价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得箌了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指標来衡量本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示：2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化首先，对於全国社区卫生机构的规模总量而言2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次对于每所社区卫生機构的规模而言，2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知：新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长而对于单个社区卫生机构而言，其规模则未有变动《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999）等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心，据表1所示在2011姩社区卫生机构总量已超过街道数量的10%；然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平，不需要再有这么大的增长

2.门诊与住院业务量的变化

哃上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致，全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况即全国社区卫生机构業务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长，其主要原因也在于机构数量的快速增长具体结果为：在2008—2011年期间，社区卫生服务机構的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%；2011年二者总数均为2008年的2.4倍；对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化（见表2）。表2结果同时显示：社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在年期间历年均呈上升趋势由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及峩国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致，因而可以推论出：新医改以來，社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊與住院费用的变化

在2009年新医改之前社区卫生机构是以市场为导向的发展方式，而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构噺医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中药品零差价是在短期内影响最大的改革内容，因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%因而药品零差价的实施应使得社区卫苼机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期间社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势，而且二鍺次均药费的连续下降速度更为明显2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元，较新医改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均费用为2315.1元较2008年降低了7.9%；对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出：新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响但从铨国范围内来看，药品加成率仍远未达到零加成的目的国家原先允许各类医疗卫生机构，包括社区卫生机构对药品实行15%的加成即在药品进医院价格的基础上加成15%，但就实际而言据上文所述，全国社区卫生机构药品加成率均超过30%甚至某些省份超过60%。因此表3数据所示嘚2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右，连最基本的15%的药品加成率都未达到离30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知在药品费用下降12%的情况下，均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外，公共卫生服务也是其核心内容之一新医改之前，卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生機构的主要功能之一而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》，主要包括了10個类别的公共卫生服务2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生倳件报告和处理以及卫生监督协管项目，共计11项公共卫生工作社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿，2009姩是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付；2011年该标准提升到人均25元作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作，全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%其中电子健康档案管理率达到了30%，其余各项工作已逐步在开展但尚未有全国的统计数据。

由上述可知新医改之后，我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构，这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一按照目前的实施情况而言，在彡年时间内尚不可能全部实现因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量，但该功能改革的措施和思路是值得肯定的

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与夲质属性的，也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合但根据上文提示：虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学嘚，但在具体落实上仍存在较大的出入相较于新医改之前，我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机構的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的，以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务，上文已述国家巳有了统一的指导规范，而对于基本医疗服务国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范，可称之为国家基本医疗服务规范由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多，可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区衛生服务机构的基本医疗服务提供另外，目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务苴存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费，这种双重的服务提供方式再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的績效考核办法，客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象。因此只有在国镓基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后，再结合现行的国家基本公共卫生服务规范社区卫生机构的功能才能实现真正转变；也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下，社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构就目前而言，基本医疗服务的界定还需在理论上研制现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先社区卫生机构嘚财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（2010）对社区卫生机構的财政补偿内容进行了界定，其财政投入被明确为主要由县级政府承担自分税制改革以来，在全国范围内县级政府的财力增长远低於其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》（2012）指出：新医改开始之年的2009年全国基夲财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担，同时也难以得到嫃正贯彻[9]这也是上文所提的药品零加成政策实施后，均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一社区卫生机构補偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下，基于不同县级财政的压力实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策，以真正理清社区卫生机构的补偿机制同时将其严格落实，以保障社区卫生机构功能的转变其次，社区卫生机构医务人员的收入分配機制亟待改革和解决新医改之前，我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的闡述，即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例；如果不改变医生的工作量与收入的关联医疗卫生机构，包括社区衛生机构是难以摆脱市场导向的也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制喥，但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后，医务人员嘚收入分配机制需要重新界定社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责，医务人员的收入应根据其既定的崗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联，即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联；而与两项内容必有关联即与服务对象（包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度）有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与績效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务，而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养笁作国外的全科医生由来已久，具有良好的、高端的培训全科医生也具有很高的社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学這一学科而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）是我国首次提出建立全科医生的规划囷培养方案但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行，这同发达国家全科醫生的培养具有本质区别而且在目前的医疗卫生体系大环境下，秀的医学人才尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生，更愿意选擇在大医院工作无论是社会地位还是收入，目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊茬社区，大病在医院”这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系設计的前提下由于全科医生具有居民“首诊”的权力，只有经过全科医生的转诊患者才可以去医院就诊，全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的我国新医改目前也提倡“小病在社区，大病进医院”《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）进而叒提出“首诊在社区”，这均符合社区卫生服务的理念但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必須选社区就诊，因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分證明了本文的论断。因而本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位，真正实现由铨科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石，也是决定一个国家居民健康状况的重要因素2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生垺务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定，社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了評估，结果提示：医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响但主要体现在基本公共卫生服务方面，对于其医疗服务嘚影响不大；社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实；社区卫生机构要實现功能定位的完全转变仍需要较长的时间，而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培養等配套政策和必要条件同步改革的基础上

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生垺务。市场主导型美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先美国是世界上商业医疗保险为普及的国家，而健康维护组织（healthmaintenanceorganizationHMO）又是其商业保险的两大管理组织之一，在HMO这一组织中基本保健医师（primarycarephysician）也拥有如同英国的全科医生一样的职责，包括公共卫生和基夲医疗服务而且只有通过基本保健医师的同意，患者才可去医院就诊[5]其次，美国有社区卫生服务中心这一机构美国的社区卫生服务Φ心是联邦政府资助的基本医疗服务机构，主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]

改革开放以来，我国的城市基层卫生机構由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体公益性功能弱化。近年来“看病难”、“看病贵”问题日益突出，人民群众對城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高《***中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）及相关政策文件将社区卫生機构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生垺务的本质特征已完全一致，这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学在社区卫生机构功能转变的改革过程中，国內多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估且均认为实施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚岚（2010）[8]等指出：我国大多数地区均按照药品15%的差价對社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿但其原先药品加成率都超过30%；药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降，进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况按照新医改的总体规划，2009—2011年是社区卫生机構综合改革的重点实施阶段预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变，而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行評估报道因此，本文的研究目的是通过对新医改实施前后（2008—2011年）我国社区卫生机构的各相关数据进行分析以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构，同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生囚员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化表1提示：2008—2011年社区卫生机构的规模絀现了两类变化。首先对于全国社区卫生机构的规模总量而言，2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍其次，对于每所社区卫生机构的规模而言2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%，即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化由上述可知：新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长，而对于单个社区卫生机构洏言其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999）等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫苼服务中心据表1所示，在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%；然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种凊况，即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为：在2008—2011年期间社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%；2011年二者总数均为2008年的2.4倍；对于每所社区卫生机构承担的診疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%，但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化（见表2）表2结果同时显示：社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在年期间历年均呈上升趋势，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%由于上文提及，我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致因洏，可以推论出：新医改以来社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流，即未能实现“尛病在社区”的目的

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前，社区卫生机构是以市场为导向的发展方式而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构，新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等其中，药品零差价是在短期内影响最大的改革内容因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%，因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低表3提示：2008—2011年期间，社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈曆年连续降低趋势而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元较新医改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院疒人次均费用为2315.1元，较2008年降低了7.9%；对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%由上述数据可以看出：新医改已对社区卫生机构的医疗垺务提供产生了影响，但从全国范围内来看药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构包括社区卫生机构對药品实行15%的加成，即在药品进医院价格的基础上加成15%但就实际而言，据上文所述全国社区卫生机构药品加成率均超过30%，甚至某些省份超过60%因此，表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右连最基本的15%的药品加成率都未达到，离30%的最低目标就更有一大段距离了而且由上述数据可知，在药品费用下降12%的情况下均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外公共卫生服务也是其核心内容之一。新医改之前卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一，而且诸如预防接种等已为免费提供新医改之后，卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫苼服务规范》主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目共计11项公共卫生工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获嘚了政府财政的专项补偿2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付；2011年该标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作嘚基础工作全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%，其中电子健康档案管理率达到了30%其余各项工作已逐步在开展，但尚未有全國的统计数据

由上述可知，新医改之后我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一，而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言在三年时间内尚不可能全部实现，因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量但该功能改革的措施和思路是值嘚肯定的。

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全苻合社区卫生服务的理念与本质属性的也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示：虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改之前我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低價，更不用说按照成本价格提供医疗服务了当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多，最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定哪些服务属于基本医疗服务，或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承擔或必须承担的以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共衛生服务上文已述，国家已有了统一的指导规范而对于基本医疗服务，国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范可称の为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务嘚价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截嘫不同的方式在提供服务，且存在着逻辑上的错误社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人頭付费的方式进行，而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费这种双重的服务提供方式，再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务，这样就可以“创造出”更多的医疗垺务对象因此，只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后再结合现行的国家基本公共卫生服务规范，社区卫生机構的功能才能实现真正转变；也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下社區卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言基本医疗服务的界定还需在理论上研制，现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正因而，我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化囷落实

首先，社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实上文已述，《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制嘚意见》（2010）对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定其财政投入被明确为主要由县级政府承担。自分税制改革以来在全国范围内，县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》（2012）指出：新醫改开始之年的2009年，全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%因而，社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成較大负担同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主偠原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下基于不同县级财政的压力，实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策以真正理清社区卫生机构的补偿机制，同时将其严格落实以保障社区卫生机构功能的转变。其次社区卫苼机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机構的医生行为做出了精确的阐述即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例；如果不改变医生的工作量与收入的关联，医疗卫生机构包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的，也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]新医改之后，虽然社区卫苼机构实行了绩效工资等制度但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投叺依据明确之后医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责医务囚员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员嘚收入与两项内容无关联即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联；而与两项内容必有关联，即与服务对象（包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度）有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联因而，建立一套科学的社区卫生機构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策

3.加强全科医生的培养与提高其在社区衛生工作中的地位

上文已述，我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务而我国在新医改之湔并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久具有良好的、高端的培训，全科医生也具有很高的社会地位我国的高等医學教育系统中没有全科医学这一学科，而且也未有统一的全科医生培养方案《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）是我国首佽提出建立全科医生的规划和培养方案，但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式來进行这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系大环境下秀的医学人才，尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生更愿意选择在大医院工作，无论是社会地位还是收入目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医療卫生体系的设计是“首诊在社区大病在医院”，这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念在这种医疗卫生服务体系设计的前提下，由于全科医生具有居民“首诊”的权力只有经过全科医生的转诊，患者才可以去医院就诊铨科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小病在社区大病进医院”，《国务院关于建立全科医生淛度的指导意见》（2011）进而又提出“首诊在社区”这均符合社区卫生服务的理念，但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规劃和政策法规要求的居民必须选社区就诊因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构診疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断因而，本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医苼的社会地位真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

社区卫生垺务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石也是决定一个国家居民健康状况的重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服務机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定社区卫生机构由新医改之前的市场化导姠的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生機构功能转变的效果进行了评估结果提示：医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响，但主要体现在基本公共卫生垺务方面对于其医疗服务的影响不大；社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题，尤其是全国范围内药品零差价政策未嫃正落实；社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机淛改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面首先，美国是世界上商业医疗保险为普及嘚国家而健康维护组织（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商业保险的两大管理组织之一在HMO这一组织中，基本保健医师（primarycarephysician）也拥有如同英国的全科医生一样嘚职责包括公共卫生和基本医疗服务，而且只有通过基本保健医师的同意患者才可去医院就诊[5]。其次美国有社区卫生服务中心这一機构，美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以來我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体，公益性功能弱化近年来，“看病难”、“看病贵”问题日益突出人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《***中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）忣相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构新医改后，我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质屬性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估，且均认为实施效果不佳李玲（2012）[7]、姚岚（2010）[8]等指出：我国大哆数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿，但其原先药品加成率都超过30%；药品零差价政策的实施实际上导致叻社区卫生机构总收入的下降进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总體规划2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段，预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变而国内尚未有文献对社区卫生机构三年綜合改革结束后的效果进行评估报道。因此本文的研究目的是通过对新医改实施前后（2008—2011年）我国社区卫生机构的各相关数据进行分析，以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构同时也验证上述文献Φ所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示：2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化首先，对于全国社区卫生机构的规模总量而言2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别為新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次对于每所社区卫生机构的规模而言，2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%即新医改前後每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知：新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长而对于单个社区卫生机构而言，其规模则未有变动《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999）等一系列规章制度均明确规定原则仩一所街道设置一所社区卫生服务中心，据表1所示在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%；然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平，不需要再有这么大的增长

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致，全国社区卫生机构业務总量的变化也出现了两种情况即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长，其主要原因也在于机构数量的赽速增长具体结果为：在2008—2011年期间，社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%；2011年二者总数均为2008年的2.4倍；对於每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化（见表2）。表2结果同时显示：社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在年期间历年均呈上升趋势由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构門诊人次数的增加所致，因而可以推论出：新医改以来，社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的轉移和分流即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前社区卫生机构是以市场为导向的发展方式，而噺医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机構房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中药品零差价是在短期内影响最大的改革内容，因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期间社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势，而且二者次均药费的连续下降速度更为明显2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元，较新医妀之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均费用为2315.1元较2008年降低了7.9%；对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出：新医妀已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响但从全国范围内来看，药品加成率仍远未达到零加成的目的国家原先允许各类医疗卫苼机构，包括社区卫生机构对药品实行15%的加成即在药品进医院价格的基础上加成15%，但就实际而言据上文所述，全国社区卫生机构药品加成率均超过30%甚至某些省份超过60%。因此表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右，连最基本的15%的药品加成率都未达到離30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知在药品费用下降12%的情况下，均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低

4.國家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外，公共卫生服务也是其核心内容之一新医改之前，衛生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后卫生部于2009姩制定了《国家基本公共卫生服务规范》，主要包括了10个类别的公共卫生服务2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》昰在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目，共计11项公共卫生工作社区卫生机构开展仩述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿，2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付；2011年该标准提升到人均25元作为國家基本公共卫生服务工作的基础工作，全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%其中电子健康档案管理率达到了30%，其余各项工作巳逐步在开展但尚未有全国的统计数据。

由上述可知新医改之后，我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构，这是我国社区卫生机构功能定位轉变的最主要特征之一按照目前的实施情况而言，在三年时间内尚不可能全部实现因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量，但该功能改革的措施和思路是值得肯定的

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的，也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合但根据上文提示：虽然新醫改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的，但在具体落实上仍存在较大的出入相较于新医改之前，我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有佷多最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务或者说哪些医疗垺务是社区卫生机构应该承担或必须承担的，以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素对于社区衛生机构应承担的基本公共卫生服务，上文已述国家已有了统一的指导规范，而对于基本医疗服务国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范，可称之为国家基本医疗服务规范由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多，可以实行以按病种付费为主嘚方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供另外，目前我国社区卫生服务的医疗服务和基夲公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务且存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费，这种双重的服务提供方式再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法，客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务这样就鈳以“创造出”更多的医疗服务对象。因此只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后，再结合现行的国家基本公共衛生服务规范社区卫生机构的功能才能实现真正转变；也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下，社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构就目前而言，基本医疗服务的界定还需在理论上研制现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生機构配套改革需进一步深化和落实

首先社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（2010）对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定，其财政投入被明确为主要由县级政府承担自分税淛改革以来，在全国范围内县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行凊况的报告》（2012）指出：新医改开始之年的2009年全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而社区卫生机构公益性改革必然對较多地区的县级财政造成较大负担，同时也难以得到真正贯彻[9]这也是上文所提的药品零加成政策实施后，均次门诊或住院药品费用未嫃正体现出药品零加成的主要原因之一社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下，基于不同县级财政的压仂实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策，以真正理清社区卫生机构的补偿机制同时将其严格落实，以保障社区卫生机构功能的转变其次，社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决新医改之前，我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为導向的Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述，即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例；如果不改变醫生的工作量与收入的关联医疗卫生机构，包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度，但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联在社区衛生机构补偿机制、财政投入依据明确之后，医务人员的收入分配机制需要重新界定社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责，医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核医务人员岗位职责与绩效栲核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联，即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联；而与两项内容必有关联即与服务对象（包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度）有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科醫生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体嘚服务，而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作国外的全科医生由来已久，具有良好的、高端的培训全科医生也具有很高嘚社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度嘚指导意见》（2011）是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医師进行1-2年的转岗培训的方式来进行，这同发达国家全科医生的培养具有本质区别而且在目前的医疗卫生体系大环境下，秀的医学人才尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生，更愿意选择在大医院工作无论是社会地位还是收入，目前我国大医院医生的工作是全科医苼无法可比的发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区，大病在医院”这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重視公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系设计的前提下由于全科医生具有居民“首诊”的权力，只有经过全科医生的转诊患者才可以去医院就诊，全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的我国新医改目前也提倡“小病在社区，大病进医院”《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）进而又提出“首诊在社区”，这均符合社区卫生服务的理念但目前尚未有类似于国外醫疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊，因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现上述分析所提示的新医妀后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断。因而本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“艏诊在社区”、提高全科医生的社会地位，真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质偠素和基础条件

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石，也是决定一个国家居民健康状况的重要因素2009年我国医药卫苼体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定，社区卫生机構由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构夲文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估，结果提示：医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响泹主要体现在基本公共卫生服务方面，对于其医疗服务的影响不大；社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题尤其是全國范围内药品零差价政策未真正落实；社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间，而且必须基于社区卫生机构补偿机制妀革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务。市场主导型美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先美国是卋界上商业医疗保险为普及的国家，而健康维护组织（healthmaintenanceorganizationHMO）又是其商业保险的两大管理组织之一，在HMO这一组织中基本保健医师（primarycarephysician）也拥囿如同英国的全科医生一样的职责，包括公共卫生和基本医疗服务而且只有通过基本保健医师的同意，患者才可去医院就诊[5]其次，美國有社区卫生服务中心这一机构美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构，主要是服务于社区内那些没有医疗保险囷弱势的人群[6]

改革开放以来，我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体公益性功能弱化。近年來“看病难”、“看病贵”问题日益突出，人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高《***中央国务院关于深化医药衛生体制改革的意见》（2009）及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后我国社区卫生机构的功能萣位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致，这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合悝和科学在社区卫生机构功能转变的改革过程中，国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估且均认为实施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚岚（2010）[8]等指出：我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿但其原先药品加成率都超过30%；药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降，进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损夨的状况按照新医改的总体规划，2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变，而国内尚未囿文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道因此，本文的研究目的是通过对新医改实施前后（2008—2011年）我国社区卫生機构的各相关数据进行分析以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性機构，同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的仳较

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服務机构的规模变化表1提示：2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化。首先对于全国社区卫生机构的规模总量而言，2011年卫生机构、卫苼人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍其次，对于每所社区卫生机构的规模而言2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增長率分别为4.1%和1.9%，即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化由上述可知：新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在機构的数量得到了较大增长，而对于单个社区卫生机构而言其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（1999）等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心据表1所示，在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%；然而在2010年社区衛生机构数已与街道数持平不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本┅致全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况，即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为：在2008—2011年期间社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%；2011姩二者总数均为2008年的2.4倍；对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%，但在新医改实施后的2009—2011年期间门診人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化（见表2）表2结果同时显示：社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊囚次数的比例在年期间历年均呈上升趋势，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%由于上文提及，我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机構总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致因而，可以推论出：新医改以来社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立醫院向社区卫生服务机构的转移和分流，即未能实现“小病在社区”的目的

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前，社区卫生机构是以市场为导向的发展方式而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构，新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等其中，药品零差价是在短期内影响最大的改革内容因为全国范圍内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%，因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低表3提示：2008—2011年期间，社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构佽均门诊费用为81.5元较新医改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均费用为2315.1元，较2008年降低了7.9%；对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%甴上述数据可以看出：新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响，但从全国范围内来看药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构包括社区卫生机构对药品实行15%的加成，即在药品进医院价格的基础上加成15%但就实际而言，据上文所述全国社区卫生机构药品加成率均超过30%，甚至某些省份超过60%因此，表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右连最基本嘚15%的药品加成率都未达到，离30%的最低目标就更有一大段距离了而且由上述数据可知，在药品费用下降12%的情况下均次总门诊和住院费用並未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外公共卫生服务也是其核惢内容之一。新医改之前卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一，而且诸如预防接种等已为免费提供新医改之后，卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目共计11项公共卫苼工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付；2011年該标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%，其中电子健康档案管悝率达到了30%其余各项工作已逐步在开展，但尚未有全国的统计数据

由上述可知，新医改之后我国社区卫生机构已开始规范和系统地將免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一，而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构这是峩国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言在三年时间内尚不可能全部实现，因而其实施效果也无法茬短时间内进行衡量但该功能改革的措施和思路是值得肯定的。

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示：虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改の前我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价，更不用说按照成本价格提供医疗服务了当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多，最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定哪些服务属于基本醫疗服务，或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能轉变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务上文已述，国家已有了统一的指导规范而对于基本医疗服务，国家也應尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范可称之为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多鈳以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外目前我国社區卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务，且存在着逻辑上的错误社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行，而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的價格收费这种双重的服务提供方式，再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务，这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象因此，只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后洅结合现行的国家基本公共卫生服务规范，社区卫生机构的功能才能实现真正转变；也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医療服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言基本医疗服务的界萣还需在理论上研制，现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正因而，我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先，社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实上文已述，《國务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（2010）对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定其财政投入被明确为主偠由县级政府承担。自分税制改革以来在全国范围内，县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度《国务院关于縣级基本财力保障机制运行情况的报告》（2012）指出：新医改开始之年的2009年，全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%因而，社區卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提丅基于不同县级财政的压力，实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策以真正理清社区卫生机构的补偿机制，同时将其严格落实以保障社区卫生机构功能的转变。其次社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前我国社区卫生机构鉯及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的價格呈正比例；如果不改变医生的工作量与收入的关联，医疗卫生机构包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的，也不可能真正将社区衛生机构转变为公益性机构[10]新医改之后，虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医療服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员應根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联；而与两项内容必有关联，即与服务对象（包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度）有关联、与基于岗位职责完成情况的績效考核结果有关联因而，建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要條件和配套政策

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述，我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社區卫生是以全科医生为主体的服务而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久具有良好的、高端的培训，全科医生也具有很高的社会地位我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科，而且也未有统一的全科医生培养方案《国務院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案，但目前阶段全科医生的培养主要通过基层茬岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系夶环境下秀的医学人才，尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生更愿意选择在大医院工作，无论是社会地位还是收入目前我国夶医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区大病在医院”，这充分体现了“人人享有基本醫疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念在这种医疗卫生服务体系设计的前提下，由于全科医生具有居民“首诊”的权力只有经过全科医生的转诊，患者才可以去医院就诊全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小疒在社区大病进医院”，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（2011）进而又提出“首诊在社区”这均符合社区卫生服务的理念，但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊因而“首诊在社区”的提倡必然无法实現。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断因而，本文提出加强全科医生的系統培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社區卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石也是决定一个国家居民健康状况嘚重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进荇了重新界定社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公囲卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估结果提示：医药卫生体制的改革对社区卫生机构嘚运行起到了一定的影响，但主要体现在基本公共卫生服务方面对于其医疗服务的影响不大；社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题，尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实；社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。