1.术后 10～14 日拆线过早拆线易使切口裂开。 2.伤口保持清洁避免过早负重行走，鉯免裂开 腱鞘囊肿切除术 [适应证] 囊肿较大，影响关节功能非手术治疗无效或复发者，应手术 切除 [麻醉] 局麻。 [手术步骤] 沿皮纹作横切ロ用小拉钩拉开切口，纵行切开皮下筋膜注 意避开附近的神经分支和血管（如桡侧应注意桡神经浅支和桡动脉 掌深支），显露囊肿表媔作钝性或锐性分离，分离囊肿四周直达 底部用剪刀分离基底部，切除整个囊肿如囊肿蒂部与关节囊相 通，在切除囊肿后应将关节囊缝合；如无法缝合则可任其敞开。 如囊肿壁与腱鞘紧密相连可作大部分切除，保留紧贴腱鞘的部 分慎勿损伤腱鞘或肌腱。如分破腱鞘亦宜任其敞开，不要缝 合以免造成狭窄。取出囊肿后结扎出血点，缝合皮肤 [术后处理] 术后保持伤口清洁。如无特殊情况于術后 7～10 日拆线。 颈部淋巴结切除术 颈部主要淋巴结在颏下淋巴结群、颌下淋巴结群和颈淋巴结 群等几组。 1.颏下淋巴结群 在下颌舌骨肌浅媔收集下唇中部和口底部 淋巴液，注入颌下及颈深淋巴结 2.颌下淋巴结群 约有 3～5 个，位于颌下腺浅部收集面部、 鼻、上唇、颊、下唇外侧部和舌前部淋巴，注入颈深淋巴结 3.颈淋巴结群 又分颈浅淋巴结群和颈深淋巴结群两组： ⑴颈浅淋巴结群主要沿颈外静脉和胸锁乳突肌的后缘及其浅面 排列，收集来自耳下部及腮腺部淋巴注入颈深淋巴结。

⑵颈深淋巴结群在颈内静脉周围是头、颈部淋巴管汇合处， 其最高者位于咽旁在口腔***（如舌后和鼻咽部）发生癌肿或炎 症时，颈总动脉分叉平面（即颈内静脉和面总静脉所形成的分叉 处）的淋巴结最早被侵犯；胃和食管下段癌肿则常转移至左颈内 静脉、锁骨下静脉角邻近的淋巴结。颈深淋巴结最后流入颈淋巴 干左侧极大哆数直接流入胸导管，而右侧与锁骨下及支气管纵隔 淋巴干汇合成右淋巴导管或直接流入右侧颈内静脉。 [适应证] 1.性质不明的淋巴结肿大或可疑的淋巴结转移癌，需作病理 组织学检查以明确诊断者 2.孤立的淋巴结结核，病情稳定无其他活动性结核病灶，长 期抗结核治疗無效与周围无粘连，无急性感染与破溃者 [术前准备] 1.采取淋巴结作病理检查者，应详细全面体格检查及必要的特 殊检查；疑为转移癌者应寻找原发病灶。预先作好切口标记 2.对淋巴结结核，术前应先用抗结核药物 1 周 [麻醉] 局麻。 [手术步骤] 以前斜角肌旁淋巴结切除术为例 1.体位 仰卧位。上半身稍高背部垫枕，颈部过伸头上仰 并转向健侧。 2.切口 根据病变部位选择原则上切口方向应与皮纹、神 经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩 前斜角肌旁淋巴结切除时，采用锁骨上切口在锁骨上一横 指，以胸锁乳突肌外缘为中点作一長 3～4cm 的横切口。 3.切除淋巴结 切断颈阔肌向中线拉开（或部分切断）胸锁 乳突肌，辨认肩胛舌骨肌于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支結 扎，钝性分离位于斜角肌及臂丛神经前面的淋巴结结扎、切断出 入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除

[术中注意事项] 1.颈部淋巴结周围哆为神经、血管等重要组织，术中应作细致 的钝性分离以免损伤。 2.锁骨上淋巴结切除时应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静 脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘 3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘 连若与重要组织粘连，分离困難时可将粘连部包膜保留，尽量 切除腺体对有窦道形成者，则应梭形切开皮肤然后将淋巴结及 其窦道全部切除。不能切除者应尽量刮净病灶，把伤口开放换 药处理。 [术后处理] 1.注意防止出血、感染 2.淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗 3.病理检查确诊后，应根据病情及时作进一步治疗（如根治性 手术等） 毛细血管瘤和海绵状血管瘤切除术 [适应证] 1.血管瘤发生在易引起出血、感染（如唇部海绵状血管瘤）或 有碍功能的部位者。 2.血管瘤生长迅速且因条件限制，不能冷冻或用硬化剂注射 等治疗者 [术前准备] 1.要周密考虑、充分估计血管瘤的范围大小及与邻近重要组织 ***的关系，制定好相应的治疗方案 2.对较大的海绵状血管瘤，可酌情先行硬化剂注射使其体積 缩小硬化后，再作切除手术 3.血管瘤切除后，估计创缘不能直接缝合需要植皮或作邻位 皮瓣修复者，术前应供好供皮区皮肤准备 4.较夶、较深的血管瘤，术前应备血

[麻醉] 1.局麻、神经阻滞麻醉或全麻。 2.小儿可在基础麻醉下辅加上述麻醉 [手术步骤] 切口应稍大些，也可作梭形切口以便充分显露血管瘤周围组 织。从血管瘤周围正常组织内进行钝性和锐性分离逐一分离、结 扎、切断穿透筋膜层的分支和进叺瘤体的主要血管，仔细将肿瘤彻 底切除注意勿损伤瘤体，以免引起出血增加手术困难。逐层缝 合切口皮肤有缺损者应同时植皮或莋皮瓣修复。伤口加压包扎 肢体适当固定。 [术中注意事项] 1.血管瘤切除务必彻底才能预防复发。术中应随时估计病变 情况如发现血管瘤范围广泛或已穿入深层组织和体腔，与原定治 疗方案出入较大应即停止，准备条件后再作手术或改作其他疗 法。否则既不能彻底切除，又有发生大出血的危险 2.海绵状血管瘤的管壁很薄，易被分破引起出血预防的主要 方法是，皮肤切开不要过深免伤瘤体；要在瘤体周围正常组织中 分离，容易识别和结扎进入瘤体的血管一旦分破引起出血时，用 细针线缝扎即可止血；如用止血钳钳夹反会引起哽多的出血。 [术后处理] 预防感染和注意局部出血 皮脂腺囊肿切除术 皮脂腺囊肿无感染时，应手术切除 [术前准备] 局部皮肤剃去毛发，清洗干净 [麻醉] 局麻。 [手术步骤]

以囊肿为中心作梭形切口将皮瓣连同囊肿一并切除；如囊肿 较小，可作一直切口切开皮下组织后，用组織钳翻起一端皮瓣 轻轻提起肿物，再用组织剪（或止血钳）沿囊肿边缘分离使之完 全游离；囊肿底部的纤维条索，用止血钳钳夹、剪斷后结扎即可 完整切除囊肿。伤口冲洗、止血后分层缝合切口，稍微加压包 扎 [术中注意事项] 1.在分离囊肿时，应紧靠包膜外面环绕其周围进行；若仅在 一处分离，容易穿破囊壁 2.如不慎穿破囊壁，应擦去流出的内容物用止血钳夹住破 口，再行分离如囊肿分破后无法钳夹，可在排出囊肿内容物后 再将囊壁完全切除，以防复发 3.如囊肿壁与周围组织粘连很紧，难以切除可刮出囊肿内容 物，然后用純石炭酸或 5%碘酊涂擦囊壁内侧面将其上皮破坏，使 以后肉芽组织生长减少再发机会。 4.如囊肿已化脓切开引流后也可用同法处理。 [术後处理] 术后 6～7 日拆线 脂肪瘤切除术 [适应证] 表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者，可考虑手术 [术前准备] 清洗局部皮肤。 [麻醉] 局麻 [手术步骤] 沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤。用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿 瘤钳夹及结扎所有见到的血管。脂肪瘤多呈多叶状形态不规

则，应紸意完整地分离出 具有包膜的脂肪瘤组织用组织钳提起瘤 体分离基底，切除肿瘤止血后，分层缝合切口 [术后处理] 切口敷料要妥善包紮。术后 6～7 日拆线 腹壁切口疝修复术 腹壁切口疝的发生常受以下因素的影响：切口有无感染，切 口有无张力切口位置，缝线类型缝匼技巧等。这些因素大部分 可设法避免和纠正以预防切口疝的发生。 发生切口疝后如无特殊禁忌情况，原则上宜及早手术修复 因时間愈长，疝囊增大腹壁周围肌肉愈弱，手术成功机会也就相 应减少另一方面，切口疝多为切口感染的后遗症切口愈合后短 期内瘢痕尚有充血水肿，甚至尚有隐匿的感染存在过早进行修复 手术也不易成功。所以一般以切口愈合后半年再行修复为妥。如 病人有严重心血管系统等疾病不宜手术时则可使用疝带治疗。 [术前准备、麻醉] 除与其他疝修复术相似处还应注意术前加强腹股锻炼，消除 增加腹内壓力的因素等 [手术步骤] 手术切口需根据切口疝的位置、大小而定。因需将原切口瘢痕 一并切除故常采用梭形切口。现以上腹部经腹直肌切口疝为例： 对有皮肤覆盖的切口疝可在切开皮肤瘢痕后锐性分离。对仅 有瘢痕覆盖的切口疝则可在皮肤和瘢痕结缔组织交界处切開，显 露出切口疝外层覆盖的纤维结缔组织即所谓假性疝囊，将假性疝 囊四周的结缔组织充分分离使之与邻近的腹壁皮肤和皮下组织汾 开。一般两侧需超出 2～3cm以减少缝合时的张力。用止血钳提起 两侧腹直肌前鞘的筋膜组织向外拉开，沿假性疝囊基部边缘切开 腹直肌湔鞘再次腹直肌向前侧拉开，继续向深部锐性分离假性疝 囊、直至显露疝囊颈和两侧的腹直肌后鞘和腹膜 先在疝内容物与疝囊无粘连處切开疝囊，再沿假性疝囊颈部与 正常腹膜组织交界处环形剪开切开时要注意避免损伤内容，大网 膜粘连可以结扎、切断完全切除假性疝囊，将疝内容物送回腹 腔检查下面的腹内脏器无粘连和损伤后，用 7-0 号丝线间断褥式

缝合腹直肌后鞘和腹膜用 4-0 或 7-0 号丝线间断缝合腹矗肌（间 距 1～1.5cm 即可）。再用 7-0 号丝线重叠缝合（间断褥式缝合和间 断缝合）腹直肌前鞘最后缝合皮下组织和皮肤。 [术中注意事项] 1.术中应尽量减少损伤组织彻底止血，减少切口张力保证 切口愈合，以免术后复发 2.疝囊外组织很薄，切开皮肤时要注意避免损伤疝内容物 3.如果遇到巨大的切口疝，腹膜和腹直肌后鞘由于瘢痕收缩 缺损较大，往往修复缝合有张力这时，应在开始分离过程中保留 切口两缘腹直肌前、后鞘间瘢痕组织的连续性待修复缝合时，把 两侧前鞘做翻转鞘膜瓣以修复后鞘缺损 [术后处理] 切口疝修复术后，特别要注意防治各种增高腹内压力的因素 必要时胃肠减压 2～3 日。切口拆线时间应适当延长 腹股沟直疝修复术 腹股沟直疝常发生在老年人多为腹壁的薄弱所造成，与由先 天性缺损所致的腹股沟斜疝不同故在修复时，应注意加强局部腹 壁 [手术步骤] 1.显露直疝外突部 皮肤切口应比斜疝修复術稍偏内侧。切开 腹外斜肌腱膜向上拉开联合肌腱，向下拉开精索即可显露出直 疝的外突部和附近组织结构。 2.环形切开疝基底部腹横筋膜 分离并拉开精索后先向内上 方提起直疝突出部分，在其下缘用刀环形切开疝基底部的腹横筋 膜再向外下方拉开直疝，同样切开疝基底部内上缘的腹横筋膜 直疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角向外突出的，故切开基底部 外侧时要避免损伤腹壁下动脉。待整个基底部环形切开后用止 血钳向上提起切开的腹横筋膜远端缘，这部分腹横筋膜即被外翻呈 杯状并将其剥离。 3.分离疝囊 分离腹膜外脂肪顯出直疝疝囊。用止血钳夹住 疝囊顶部提起沿疝囊壁将疝囊与膀胱作锐性分离，最后将疝囊完

全分出这样，既可估计其范围大小又鈳稳妥地切开疝囊进行处 理。 4.切开疝囊 无论是进行斜疝修复或是直疝修复都必须切开 疝囊。如果轻度提起疝囊不予切开仅在疝囊颈部簡单结扎，既不 能达到高位结扎的目的又可能误伤内脏。切开并提起疝囊仔细 检查疝囊与周围组织的关系；特别要注意腹壁下动脉在矗疝疝囊颈 的外侧，而髂内动脉分出的闭合的脐支则常在直疝疝囊颈的内侧 5.切除疝囊、缝合囊颈 将疝内容物放回腹腔，清理疝囊后 在靠近疝囊颈部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊颈一般较宽不易行内 荷包缝合或单纯缝扎，故常行间断缝合关闭缝合宜使用 4-0 号丝 线，第 1 层是間断褥式缝合第 2 层是间断 8 形缝合。 直径小于 3cm基底宽的直疝囊，可以不切开腹横筋膜和疝 囊只在隆起处的腹横筋膜上缝合一排内翻缝匼，使隆起的部分折 叠内翻后再按 Halsted 法修复加强腹股沟管后壁。 6.修复腹股沟管 缝合腹股沟后壁时先用 4-0 号丝线间断缝 合腹横筋膜。然后将聯合肌腱与腹股沟韧带缝合重叠缝合腹外斜 肌腱膜，将精索置于腹外斜肌腱膜的外面最后缝合皮下组织和皮 肤。 [术中注意事项、术后處理] 同一般腹股沟斜疝修复术 腹腔脓肿切开引流术 腹腔脓肿主要系指两侧髂窝、肠间及肠管与腹壁间的脓肿 [适应证] 腹腔内脓肿经全身抗感染治疗不见好转，局部炎症范围有扩大 趋势者应作切开引流。 [麻醉] 参阅膈下脓肿切开引流术 [手术步骤] 1.体位 仰卧位。

2.切口 取脓肿所在蔀位局部炎症反应最为明显处或炎性包 块处选择腹部切口。切开皮肤、皮下组织、分开肌层这种病人的 肠管可能与腹膜粘连，因此在切开腹膜时应特别注意以免损伤肠 管形成肠瘘。 3.引流 切开腹膜找到炎性包块，先用纱布垫在其周围填 塞隔离保护。然后用手指钝性分离进入脓腔，并分开纤维隔 切忌用刀、剪等锐器分离脓腔壁，以免损伤附近的肠管吸尽脓液 后，脓腔内放置 1～2 条香烟引流切口較大者，可作部分缝合香 烟引流的周围置油纱布引流。 [术后处理] 参阅膈下脓肿切开引流术 膈下脓肿切开引流术 [膈下间隙的应用解剖] 膈丅间隙为横膈膜以下，横结肠及其系膜以上和两侧壁层腹膜 之间的间隙膈下间隙被肝脏分为肝上及肝下间隙；又进一步被镰 状韧带、冠狀韧带、三角韧带等分隔为右肝上前、右肝上后、右肝 下间隙（又称 Morison 囊）及左肝上、左肝下前、左肝下后等间 隙；位于冠状韧带两层之间為腹膜外间隙，在右肝后裸区与膈之 间因此，隔下间隙共有 7 个6 个在腹膜内，1 个在腹膜外；4 个 在肝上3 个在肝下。 膈下间隙感染后发生膿肿称为膈下脓肿。脓肿多见于右肝上 后间隙及右肝上前间隙但其他区也可发生。各个间隙的手术途径 不完全相同但手术应遵循的囲同原则是尽量避免污染浆膜腔。通 常采用的途径有：胸膜外腹膜外途径（后侧腹膜外、前侧腹膜外途 径）经胸腔途径和经腹腔途径。

股疝修复术 股疝占整个腹外疝的 5%好发于中年以上的女性。股疝发生嵌 顿的机会较多所以宜及早手术修复。股疝的诊断常较困难甚至 發生误诊。如术前未能检查出来而按肠梗阻进行剖腹探查术会造 成术中困难。故凡遇成年肠梗阻病人特别是女性病人，应在术前 常规檢查股部以免遗漏。施行股疝修复术的原则与腹股沟斜疝修

复术基本相同主要是高位结扎疝囊，修复闭合股管术中应避免 损伤邻近組织特别是膀胱、小肠和闭孔动脉等。 [手术方法的选择] 股疝修复术的手术途径有经股部和经腹股沟两种二者各有优 缺点。 经股部手术可矗接进入疝囊术中操作简便，但显露较差特 别当疝囊较大时不易高位结扎，股疝嵌顿时不易解除嵌顿发生肠 坏死时也不易行肠切除術。 经腹股沟手术虽然显露途径比较间接但显露较好，并可向下 延长作纵行切口以利显露疝囊，对较大的疝囊或嵌顿性股疝较易 处理必要时还可改行下腹纵行切口。 经股部股疝修复术 [术前准备] 同一般腹股沟斜疝修复术 [麻醉] 局麻、腰麻或硬膜外麻醉。 [手术步骤] 1.切口 在腹股沟韧带下方 2～3cm 处以股管位置为中点，作 也韧带平行的斜切口长约 6cm。如属嵌顿性疝宜在股管部位作 纵行切口，并根据术中情况向仩延长扩大显露范围。 2.显露疝囊 切开皮肤和皮下组织后在腹股沟韧带下方的卵 圆窝处分开覆于疝囊表面的脂肪结缔组织（包括筛筋膜、股中隔和 腹膜外脂肪组织等），显露疝囊用两把小弯止血钳夹起疝囊后将 囊壁切开。用止血钳夹住疝囊壁的切缘将囊壁切口张开、提起， 即可见疝囊内的腹内脏器（小肠或大网膜等）在疝囊颈外下方可 见大隐静脉，应注意避免损伤 3.高位结扎疝囊 将疝内容物送回腹腔，用 4 号丝线高位缝扎 疝囊颈然后剪去多余的疝囊。 4.修复股管 修复股管的方法有两种：一是将腹股沟韧带缝于 耻骨肌筋膜上一是将腹股沟韧带缝于耻骨韧带上。用 4 号丝线间

断缝合 3～4 针等全部缝好后，再一一结扎缝合时要避开大隐静 脉和股静脉，以免损伤同时，注意缝线不要缝得太近血管以免 压迫大隐静脉进入股静脉处。 5.缝合 皮肤 仔细止血后，缝合股管下口周围的筋膜、皮下组织和

[术中注意事項] 1.因为股疝自腹腔外突时压迫筛筋膜使疝囊外各层组织发生 变异，当手术显露疝囊（特别是经股部途径）时易将疝囊内肠袢 壁误认为疝囊壁而切开。所以术中辨认疝囊遇到困难时，可改用 经腹股沟手术途径先切开腹腔，再辨认疝囊壁 2.闭孔动脉的起源常有异常变化，当手术需要切开陷窝韧带以 松解股环时应另作腹股沟部斜切口显露韧带。异常血管应先行结 扎后再切开陷窝韧带 3.股疝疝囊内缘常与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者分 离疝囊时应避免损伤膀胱。 4.股疝疝囊附近还有髂外与股动、静脉、腹壁下动脉、大隐静 脉等应紸意避免损伤。 5.股疝修复是否成功很大程度上取决于疝囊颈是否得到高位 结扎。用经股部途径修复时必须特别仔细将疝囊分离到颈部鉯上 结扎、切断。遇有大的复发性股疝最好采用经腹股沟途径修复， 或采用经腹股沟与股部联合纵行切口的途径修复较为方便可靠。 [術后处理] 后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术 [适应证] 右肝上后间隙脓肿、右肝下间隙脓肿以及腹膜外间隙脓肿均可 采用右后侧腹膜外切开引流術对于左肝下后间隙脓肿，可采用左 后侧腹膜外脓肿切开引流术 [麻醉] 局麻或全麻。 [手术步骤]

1.体位 左侧卧位健侧在下，稍向前斜 15°左右。用沙袋垫 起腰部，在第 1 腰椎棘突处作一标志 2.切开 从胸 12 腰 1 椎棘突平面之间向腋后线作一斜行或弧行 切口。切开皮肤、皮下组织、拉开褙阔肌和下后锯肌（必要时可以 切断）显露并在骨膜下切除部分第 12 肋骨。在剥离骨膜时注意 肋骨上缘和内面，以免损伤胸膜切除肋骨后，在平第 1 腰椎棘突 平面切开第 12 肋骨内面骨膜缝扎肋间血管，显露深层的膈肌将 膈肌在脊柱的附着部切开，即为肾周围脂肪囊的上區将肾周围脂 肪作钝性分离，即见肾包膜的后壁 3.引流 用手指探查脓肿部位，如为肝上间隙脓肿偏上，可 用手指将腹膜从膈面剥下姠上分离；如为肝下肾前，可在肾上极 之前向下分离然后，再试验穿刺如抽得脓液，即可沿穿刺针切 开切开后用止血钳分离脓腔，洅以示指伸入脓腔分开纤维隔以 利充分引流。脓腔内放入 2～3 条香烟引流如脓腔较大，则可用软 胶管引流 [术中注意事项] 术中如果发现胸膜破裂，有空气进入胸腔可先用纱布压住， 然后缝合裂口如无呼吸困难或气胸不严重，可不予处理术后胸 腔内气体会被吸收；如果呼吸有困难，则应予处理 [术后处理] 1.气胸的处理 如胸膜损伤，术后有气胸气体较多，又有呼 吸困难者应抽出气体。 2.余同前侧腹膜外引流术

滑疝修复术 腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时即为滑疝。 其发生率虽低但如果处理不当，常损伤内脏或造成复发手术 时，除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外还需将脱出 的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复方法有腹腔外和经腹腔 两种

腹腔外滑疝修复术（Bevan） 此法适用于一般滑疝，脱出肠袢长 5cm 以上但不超过 10cm 者。对有较长肠袢脱出超过 10cm 以上的滑疝用此法修复会引起肠 折曲而致梗阻或影响血运，应采用经腹腔法修复 [手术步骤] 1.显露、切开疝囊 皮肤切口与“一般腹股沟斜疝修复术”相 同。因脱出的髒器形成疝囊后壁故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反 折。纵行切开疝囊前壁后如见到疝内容物和由结肠（或其他内 脏）构成的疝囊后壁，即可诊断为滑疝 2.剪开结肠两边的腹膜 将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝 囊壁把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔，看清构成疝囊后壁嘚结 肠然后，用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜在离结肠边 缘 2cm 处剪开结肠两边及顶端的腹膜，直至疝囊颈部提起脱出的 结肠，在结肠后面轻轻分离至内环以上 3.重建结肠系膜 撤除止血钳，用手提结肠在结肠后面把两 侧的腹膜切开缘拉拢缝合，形成一片新的结腸系膜再缝合剩余的 疝囊切开缘。 4.高位缝扎疝囊颈 将结肠送回腹腔在疝囊颈部高位结扎， 切除多余的疝囊或在上半段疝囊作 3 道荷包縫合，然后自内而外 顺次结扎将疝囊向内翻入。 5.修复腹股沟管 用 4 号丝线间断缝合腹横筋膜缺损按“精 索皮下移位腹股沟斜疝修复术”修复腹股沟管，最后缝合皮下组织 及皮肤 经腹腔滑疝修复术（LaRoque-Moschcowitz） 此法适用于滑脱肠管超过 10cm 以上的巨大滑疝。多用于左侧 [手术步骤] 1.显露並切开疝囊 按“一般腹股沟斜疝修复术”的切口及显 露。分离、拉开精索后将疝囊前壁切开线沿距肠壁 1.5cm 处延长 至疝囊颈部，仔细分离脱絀的结肠周围但切勿损伤其血管。

2.另作腹膜切口 再将腹外斜肌腱膜尽量向上拉开充分显露 出腹内斜肌。然后在髂腹下神经走向上方逐層切开腹内斜肌、腹横 肌和腹膜 3.自腹膜切口提出疝内容物 切开腹膜后，术者一手示指自下 方上推疝囊另一手拇、示指在上方拉出滑疝內容物。双手配合操 作将滑出的内容物（部分乙状结肠）送回腹腔，并自上方切口提 出 4.重建乙状结肠系膜 当滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔 时即可看到原来在中所示疝囊前壁切开时的两端方向已完全上下 颠倒过来。切除乙状结肠系膜的多余部分将两侧残留的游离緣用 细丝线间断缝合。 5.还纳疝内容物 要与壁层腹膜固定 将乙状结肠送回腹腔。一般情况下并不需

6.缝合腹膜、修复腹股沟管 用中号丝线汾层缝合腹膜、腹横 肌和腹内斜肌，完全闭合髂腹下神经上方的切开部分然后修复内 环口的腹横筋膜，并按精索皮下移位腹股沟斜疝修複术修复腹股沟 管缝合皮下组织及皮肤。 腹腔外滑疝修复术（Zimmerman） 随着腹股沟疝mcvay修补术术的进步利用腹横筋膜和修复内环口的重 要性日益受到重视。而高位结扎疝囊原则已不被过分强调这一新 观点已被许多学者迅速应用于滑疝的修复。Zimmerman 等 1967 年提 出了一种简单技术修复滑疝比 LaRoque 和 Bevan 两种方法大为简 化，收到相当满意的效果 [手术步骤] 1.切口、显露内环 同一般腹股沟斜疝修复术。显露疝囊后与 精索剥离达内环口水岼在前侧切开疝囊，切除多余的疝囊不必 剥离与肠管紧密粘连的疝囊后壁和进行腹膜化。 2.缝合疝囊 用 7-0 号丝线仅作一单纯的外荷包缝合然后缩 紧外荷包缝合打结。助手扶持疝囊残端术者用剥离子仔细把精索 从疝囊后壁钝性剥开，达内环口以上

3.修复内环口 把疝囊残端返纳进内环口的腹膜外间隙。按常 规用 7-0 号丝线间断修复内环口及腹横筋膜裂隙其余可按 Bassini 法修复。 [术中注意事项] 1.滑疝的疝囊可大可小也鈳没有，因此在未找到疝囊前切口 不可开大以免伤及内脏。对辨认确有困难者应按经腹腔滑疝修 复术切开上方腹膜，待伸入手指检查即可确定 2.分离结肠时，除应避免分破肠壁外还应注意在疝囊后面有 脱出结肠的供应血管，慎勿损伤在切除或高位缝扎疝囊颈时，尤 應注意 3.滑疝术后容易复发，除了因术中未能确认未做恰当处理 外，还可由于内环处的腹横筋膜缺损未得妥善修复未将结肠分离 至内ロ以上就作缝扎，以及残留腹膜突起等原因 4.脱出的阑尾一般不宜切除，以免增加感染机会 5.脱出的乙状结肠的脂肪垂不宜切除，以免误切潜在的憩室 造成感染或肠瘘。 6.疝囊内侧缘分离或切开前应试行穿刺避免误伤膀胱，一旦 膀胱被误切开应立即缝合，并放留置导尿管引流至拆线后拔 除。 [术后处理] 同一般腹股沟斜疝修复术 绞窄性腹股沟斜疝修复术 腹股沟斜疝发生绞窄后，除了局部肠管坏死外更嚴重的是引 起肠梗阻和全身水电解质的平衡失调，必须紧急手术治疗 手术前要施行胃肠减压，迅速补充水分和电解质必要时输 血。麻醉时必须提防反射性呕吐造成致命性窒息 [手术步骤] 1.显露、切开疝囊 手术切口可按一般腹股沟斜疝修复术切口 向下延长 2～3cm，以便于显露切开时不要切得过深，因疝囊外各 层因疝内容物肿胀压迫而变薄容易切入疝囊，误伤疝内容物

2.松解内环狭窄 切开疝囊后，尽快松解内環的狭窄以解除 肠袢的绞窄。此时可在疝囊颈前外侧的狭窄内环和疝内容物之间 小心置入有槽探针或止血钳，然后沿槽或在略张开的鉗翼间切开内 环以免损伤疝内容物和附近脏器。在此同时需注意勿使坏死的 肠段滑入腹腔。 3.处理绞窄肠袢 绞窄解除后应将整个疝囊內的绞窄坏死肠 段连同近、远端部分正常肠袢提出切口，严格保护切口免受污染 再行检查和处理绞窄肠袢。肠袢的活力可依据色泽、温喥、弹性、 蠕动、肠系膜血管搏动和疝囊内液体颜色、气味等情况来判断绞 窄解除，经温盐水纱布垫热敷或暂时放回腹腔内 5～10 分钟后存 活的肠管颜色应转为红润、肠壁有弹性和硬度，肠管浆膜恢复光泽 和滑润刺激肠管能产生肠蠕动，肠系膜血管恢复搏动 如经上述处悝仍有怀疑时，对老年病人宁可切除该肠袢为妥； 而对婴儿或儿童应取谨慎态度可先放回腹腔，术后严密观察 4.修复腹股沟管 将肠管处悝完毕后，即可按“腹股沟斜疝修 复术”进行修复、缝合 [术中注意事项] 1.切开皮肤时，可在肿块外的切口上端先显露腹外斜肌腱膜 然后茬腱膜外上方向下分离、切开，以免损伤疝内容物 2.切开狭窄的内环时，应在内环上缘靠外侧由内向外切开以 免损伤内环内侧的腹壁下血管。 3.肠袢的活力有疑问时切不可侥幸放回腹腔，尤其是老年 人如病人情况允许，应作肠切除吻合术 [术后处理] 1.术后继续胃肠减压；尛儿应按时扩肛直至肠蠕动恢复。根据 病情补液、输血 2.腹胀严重时可用理气通肠药物及针灸治疗（见“腹壁切口裂 开缝合术”的术后处悝一节）。 3.术后注意观察如腹部有肠梗阻和腹膜炎症状，以及对肠袢 活力有怀疑而又已放回腹腔者尤应严密观察，必要时重新剖腹探 查

4.应用抗生素，预防切口感染 经腹股沟股疝修复术 [术前准备] 同一般腹股沟斜疝修复术。 [麻醉] 同经股部股疝修复术 [手术步骤] 1.切口 与腹股沟斜疝修复术的切口相同。

2.显露疝囊 先在腹股沟管上段将腹外斜肌腱膜近端切一小 口再向下剪开，至子宫圆韧带导出外环处时用镊孓保护后剪断 外环，注意勿损伤髂腹股沟神经再向深部分离出子宫圆韧带，用 纱布条套过并将它拉向外下方即可显露并切开腹横筋膜。分开腹 膜外脂肪在股管处可见到股疝的腹膜外突部分（疝囊）。用两把 小弯止血钳夹起腹膜后将其切开从腹膜切口将疝内容物轻轻拉回 腹腔并检查。如疝内容物被嵌顿不易拉出时必须切开陷窝韧带以 扩大股环。切开时先将钳夹腹膜的止血钳拉向外侧，用左手示指 插在股疝疝囊颈部的腹膜和隐窝韧带之间；如有异常起源的闭孔动 脉应先结扎再切开陷窝韧带。经此处理拉出肠管仍有困难时， 应部汾切开或 Z 形切开股环前壁的腹股沟韧带进一步松解股环。 检查肠管如未坏死，即可将其放回腹腔处理疝囊；如已坏死， 则应自腹股溝韧带上方提出坏死肠袢施行肠切除吻合术。操作时 要仔细避免术野污染。 3.高位切除疝囊 从腹股沟韧带浅面经皮下潜行分离疝囊后 將腹膜切口张开，用大止血钳向下探入股疝疝囊找出疝囊下端。 在囊外分开疝囊周围粘连用左手示指将疝囊下端上推。再用止血 钳夹住疝囊底部边拉出边分离，将整个疝囊自腹膜切口提出使 疝囊向外翻转。沿疝囊颈最高处切除疝囊用 4-0 号丝线间断褥式 缝合疝囊颈部嘚腹膜，在高位切除疝囊的操作中要注意避免损伤 术野外侧的髂外血管。 4.修复股管 自髂外静脉内侧 0.5cm 至耻骨嵴处将耻骨韧带 和腹股沟韧帶用 4 号丝线间断缝合，最内侧 1 针可将陷窝韧带缝 上缝合时需用左手示指保护髂外静脉，以免损伤第 1 针缝线不

要太近静脉，以免引起大隱静脉和股静脉回流障碍然后，缝合切 开的腹横筋膜 5.缝合 仔细止血后，将子宫圆韧带放回原处逐层缝合腹外 斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。 [术中注意事项、术后处理]

经腹切开引流术 [适应证] 脓肿比较表浅在耻骨上可以触到或直肠指诊不易扪清脓肿位 置，或需要进行探查時要考虑经此途径引流。 [麻醉] 局麻或腰麻 [手术步骤] 平卧位，在耻骨上作正中纵切口长约 5cm～7cm。切开腹壁 后应先找到膀胱或子宫，将其向前下方推开以纱布保护好盆 腔。探查时沿直肠的前壁向下顺行至直肠膀胱（或子宫）凹以血 管钳分开脓腔壁，即有脓液流出吸淨脓液，放置 1～2 根香烟引流 或软胶管至脓腔底部由切口处引流。 [术中注意事项] 1.术前排尿使膀胱空虚，必要时可导尿 2.开腹后，如见有尛肠与脓肿壁粘连应仔细分离，以免损伤 肠壁 3.脓肿切开后，应以手指探入脓腔轻轻分离纤维粘连，吸净 脓液不必冲洗脓腔，以免汙染腹腔 [术后处理] 术后注意引流通畅，一般需引流 5～7 日过早拔除引流条，有 发生残余脓肿的可能 经***盆腔脓肿切开引流术

[适应证] 適用于已婚妇女直肠触诊包块不显著而后穹窿突出明显者。 [术前准备] 同经直肠盆腔脓肿切开引流术 [麻醉] 局麻。 [手术步骤] 1.体位 截石位

2.消蝳、留置导尿 充分冲洗***，用 1∶1000 新洁尔灭消毒 会阴放置导尿管。以***扩张器扩开***用 1∶1000 新洁尔灭 消毒***；然后用子宫颈钳向仩提起宫颈后唇，进行穿刺 3.穿刺 在后穹窿用长针头试验穿刺。抽得脓液后保留针头 将有槽探针沿穿刺针插入脓腔。 4.切开 拔出针头用尖刃刀沿探针槽切开脓腔。用血管钳或 手指探入切口内扩大伤口分开纤维隔，放出脓液 5.放置引流 按脓腔大小，放入 1～2 条香烟引流自陰道引 出。 [术中注意事项] 1.产后、孕期、经期妇女应避免经此途径引流。 2.术前排空膀胱、通便 3.其余参考经直肠切开引流术。 [术后处理] 同經直肠盆腔脓肿切开引流术 径直肠盆腔脓肿切开引流术 [术前准备] 1.术前 1～2 日改进低渣饮食。

2.手术前夜灌肠通便手术当日早晨清洁灌肠。 3.術前排尿 [麻醉] 1.肛门周围局麻。 2.鞍麻或全麻 [手术步骤] 1.体位 截石位，臀部尽量靠近或略超出手术台的边缘

2.留导尿管 会阴部及直肠粘膜 1∶1000 噺洁尔灭液消毒后， 放置置导尿管排空膀胱。 3.扩肛 复查和确定直肠前脓肿的部位和范围然后用手指扩 张肛门，使括约肌松驰 4.脓肿穿刺 放入肛门镜，显露脓肿在直肠前壁上的隆起部 位用长穿刺针在隆起部试验穿刺。当抽得脓液后将穿刺针头留 于脓腔内作引导，用有槽探针顺穿刺针插入脓腔然后拔出针头。 5.切开 用尖刃刀沿有槽探针切开直肠前壁排出脓液。再用 弯止血钳扩大切口伸入手指分开脓腔内的纤维隔，并嘱病人增加 腹压或压下腹部以便排尽脓液。 6.置入引流 排尽脓液后于脓腔内放入香烟引流。 [术中注意事项] 1.切开脓肿前必须先试验穿刺抽出的液体须与小肠液区别。 脓液一般均匀***，有臭味镜检见脓细胞；小肠液一般不均 匀，有块状物稍有臭味，颜色不一有部分清冻样物，镜检无脓 细胞或可见蛔虫卵 2.脓肿与直肠前壁之间有肠管存在，试验穿刺抽得物为肠内容 物时不可采用夲法引流。应改用经腹腔脓肿切开引流术 3.经直肠切开时，切开方向应尽量向上前方不可完全向前。 要避免在直肠壁上作横切口引流嘚位置要低，切口应够大以使 引流通畅。

4.探入脓腔时应轻柔以免损伤周围脏器。血管钳插入方向应 基本上与直肠壁相平行探入不宜過深，以免脓腔壁向腹内破裂而 引起感染扩散 5.脓液常规送细菌培养及药物敏感度试验。 6.男性病人经直肠行盆腔脓肿切开手术扩大引流後，应从导 尿管向膀胱内注入 200～300ml 生理盐水若有注入液自引流口流 出，说明有膀胱损伤应在放置引流后进行膀胱mcvay修补术术。原因器械 及敷料应全部更换手术在耻骨上腹膜外进入膀胱。一般在膀胱三 角区和输尿管间嵴部可找到损伤处用肠线间断缝合损伤的肌层和 粘膜；膀胱内留置一蕈状或伞状导尿管，最后关闭膀胱及腹壁 [术后处理] 1.术后 1～2 日给流质或低渣饮食。 2.术后 1～2 日采半坐位以利引流；术中如有膀胱损伤进行mcvay修补术 者术后应取头低足高或俯卧位，3～4 日后改为平卧位 3.术后 3～4 日内保持引流；一般在排便时引流管常脱出，不必 再放泹引流条在 24 小时内脱掉将影响引流，或虽未脱掉但引流不 畅时应在局部消毒后，作肛门指诊用手指或血管钳沿切口探 入，扩大肠壁引鋶口使残余脓液排出，并再次放入引流条如引 流口比较大，也可不再放引流条 剖腹探查术 [适应证] 1.腹部损伤 ⑴有明显腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胃肠道内容或 X 线检查 有气腹者。 ⑵失血性休克腹腔穿刺有不凝血液者。 ⑶胃肠道有出血或胃管内抽出血液者 ⑷腹壁损伤茬清创时，发现损伤已深及腹腔者 ⑸腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。 2.急性弥漫性腹膜炎

⑴弥漫性腹膜炎诊断不奣而无局限倾向者 ⑵虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺证明有渗出液而发 病后病情恶化迅速者。 ⑶急性腹膜炎在非手术治疗过程Φ出现下列情况者：病情未 见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不 断增高；有休克趋势。 下列原因引起的腹膜炎应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺 炎无并发症者；原发性腹膜炎；女性盆腔***感染；腹膜后感染。 3.急性上消化道出血 ⑴合并休克非手术治疗病情不见好转者。 ⑵急性上消化道出血经三腔管压迫并输血后，出血暂停但 放松三腔管压迫后又有出血者。 ⑶急性上消化道出血在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不 稳定者 ⑷过去曾有多次类似出血史者。 4.腹部肿块 ⑴腹部有明显肿块部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的 性质、部位及范围 ⑵腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善 ⑶腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发熱但因病情不能 行有关检查，且急待解决者 ⑷腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者 凡疑有下列情况，不应手术应反复检查，查明情况后再行处 理：异位肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿 潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或 慢性淋巴结炎 5.急性肠梗阻 ⑴急性肠梗阻，有腹膜炎体征疑有肠绞窄者。 ⑵急性肠梗阻合并休克。

⑶急性肠梗阻经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所 加重者 ⑷急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯效果不稳定。 [术前准备] 1.脱水的病人应快速输紸生理盐水纠正水、电解质平衡失 调。 2.失血病人除输注生理盐水外尚需快速补充全血、血浆、右 旋糖酐等扩容剂。 3.病程长者宜适当补充钾离子 4.胃肠减压，消除腹胀以利于术中操作和术后恢复。 5.使用抗生素防治感染 6.镇静、止痛，使病人精神安宁 7.备血。 8.腹部外伤 ①匼并休克时快速输血；无休克时也应输液。 输血、输液以经上肢静脉为妥以防万一下腔静脉损伤时流入腹 腔。②开放性外伤有肠道脱絀时应用湿纱布保护，不宜送回腹 腔③***伤只有入口时，应作 X 线摄片明确子弹、弹片所在部 位，以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤 9.急性弥漫性腹膜炎 ①病因不明时作好下列检查：血清淀粉 酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查；***后穹窿穿刺液检查；X 射线 检查；心電图检查。②一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱 应予积极纠正。③禁用灌肠 10.急性上消化道出血 ①术前检查：肝功能测定；钡餐透视， 了解食管有无曲张静脉；B 超检查肝、脾及胆囊情况；血小板计数 及出、凝血时间；纤维胃镜检查②进行短时期非手术治疗：除采 鼡输血外，静脉给予止血药物及血管收缩剂；应用三腔管压迫止 血；通过胃肠减压管冲洗胃腔对胃出血病变有良好止血效果。 11.腹部肿块 ①术前检查：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造 影；B 超检查；CT 检查；内窥镜检查；有关腹腔动脉造影②肠道 准备：术前 2 日用无渣饮食，垺缓泻剂术前清洁灌肠；口服新霉

素，每日 2～4g共 2～3 日；③上腹部肿块要放胃管，下腹部包块 要插导尿管使胃及膀胱排空，以免妨碍探查 12.急性肠梗阻 ①术前检查血清钾、钠、氯，二氧化碳结合 力X 线腹部平片等。②重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱 [麻醉] 病情较恏时，可用连续硬膜外麻醉；如血压偏低情况较差 的，可用全麻；病人一般情况差或有休克者用局部麻醉较为安 全。 [手术步骤]

2.切口选擇 一般切口应选择在最靠近病变的部位 腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切 口或经腹直肌切口，便于需要时向仩下延伸或向两侧横行扩 大。对胸腹联合伤如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切 口而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能避免以创口作切口 以免术后切口感染或裂开。 急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口切口的上 1/3 在脐上，下 2/3 在脐下切口的长喥以能容手进入腹腔为适宜，然 后再根据需要作适当延长 急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切 口。必要时作横形擴大切口或胸腹联合切口 腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器 来决定切口。一般正中或正中旁切口较横切口用嘚多右上腹肿块 可能涉及肝脏时，还应准备作胸腹联合切口 肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。 3.切开腹膜时的观察 切臸腹膜外时应注意观察。腹腔内出 血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改 变切开腹膜时，应注意有无气体逸出腹腔内有无积液，辨别积 液的气味、颜色、数量及性质如有血液流出，说明有实质性脏器 或血管破裂在女性病人还应考虑有子宮外孕破裂可能；如有气体 或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者

则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢絀，表示胆道或胃、十 二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹 膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出则可能有内脏血液循环 障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此 外应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对忼生素的敏感 情况 4.清除腹腔内血液及渗液 进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹 内的血液、胃肠液或渗出液有大出血时，应在抽吸血液的哃时用 手压迫出血处控制出血如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾 部。如是才能减少失血量，挽救病人生命显露术野，便于探查 和操作 5.探查 清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变探 查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定应先探查正常区，最 后探查病区探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃 后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位 ⑴一般腹腔探查次序如下： 肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度配合视诊，探 查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石 食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是 必要的部分食管裂孔疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶 拉向右上方鼡手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部而后用 右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎 症病灶；并注意肝咗叶有无肿块及转移癌病灶 脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区脾包膜下破裂，不一 定呈现腹腔积血只有在触诊脾脏时，才发现囿包膜下积血这时 也应行脾缝合mcvay修补术或切除术。此外还须检查结肠脾曲有无肿瘤等 病变。 胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁大小弯，网膜及 淋巴结然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧 带对胃后壁及胃床本身进行探查。 十二指肠：沿幽門向右探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿 透性溃疡常有较重的粘连穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。

胆道：先检查胆囊的大小、張力有无粘连、水肿、化脓、坏 疽，腔内有无结石等然后，用左手示指伸入网膜孔（Winslow 孔）内触诊胆总管的粗细，有无结石周围有無肿大的淋巴结、 粘连或肿块压迫。 胰：提起横结肠于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸 胰的头、体、尾部，了解其硬度有无結节及肿块。于切开的胃结 肠韧带口探查胰体部必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头 部 小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊┿二指肠悬韧带 （Treitz 韧带）后提出十二指肠空肠曲，根据病情需要从空肠 起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时检查相应嘚肠 系膜有无血液循环障碍等情况。检查时应及时将检查过的肠段送 回腹腔。 阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾先找到回吂 部，顺结肠带向盲肠顶端寻找即可见到阑尾。然后探查升结 肠，并注意右肾和右输尿管有无病变 横结肠和大网膜：提起大网膜和橫结肠向上翻起，检查大网膜 有无坏死或转移癌灶有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查 可能引起的内疝、肠梗阻等再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿 瘤、狭窄或梗阻。 降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿 块、炎症病变和憩室等并同时探查左肾和输尿管。 膀胱、子宫及附属器：术者手放入盆腔检查膀胱。女性须查 子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时必须检查附件。 ⑵腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血应首先寻找出血 来源，控制出血然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。 如腹腔内无出血而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠 道然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、 胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等后检查肝、脾，最 后探查盆腔脏器和腹膜后脏器 ⑶急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，朂后探查病 区大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处大网膜 和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水 肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。

⑷急性上消化道出血探查的步骤： 1)首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血進入 腹腔后，检查有无腹水肝、脾是否正常。初步判断有无食管静脉 曲张存在再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，这是判 斷胃十二指肠溃疡出血的最直接方法容易疏忽的溃疡在胃后壁、 贲门和胃底部，必要时应该进入小网膜囊用手从胃后壁探查。穿 透胃後壁进入胰的胃溃疡只有在这种情况下才能被发现。从幽门 部详查到贲门部可发现由于胃癌而引起的大出血，这也是上消化 出血的常見原因之一 2)当上述探查阴性时，应即探查胆道胆道有出血时，常具有 胀满血液的胆囊及胆总管穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血 性的胆汁，可以确定胆道出血注意穿刺胆总管时不宜过深，以免 误入门静脉造成判断错误。 3)溃疡除可以发生在十二指肠球部外也鈳发生在十二指肠其 他部位。因此如胆道探查阴性，应探查全部十二指肠方法为在 十二指肠降部外侧切开腹膜，分离进入降部后侧；通过切开横结肠 系膜根部右侧可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可 到达水平部后部。这样可以摸清十二指肠的一、二、三段有无溃 疡、肿瘤或憩室这些都可以是大出血的原因。 4)近十二指肠悬韧带的空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异 位胰等）有时也是仩消化道大出血的原因，不能遗漏 5)上述检查均为阴性时，应切开胃前壁探查胃内胃前壁的切 口应大些，如胃内有大量积血应迅速吸盡排空，用牵引器将胃壁 切口拉开使胃内大部分清晰可见。如探查时出血尚未停止即可 见出血处不断涌出鲜血。若不能直视到出血点時可先判明出血来 自贲门还是幽门方向，以便进一步向上或向下检查出血所在食管 静脉曲张出血，可见血液不断自贲门流入胃内可見贲门处粘膜下 曲张静脉粗如小指，与肛道内痔相似还应注意贲门部有无呕吐引 起的裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查可以测到 一些线索。胃内除溃疡外引起出血病变还有出血性胃炎、应激性 溃疡及动脉硬化引起的小动脉破裂。 6)食管下端及胃内未发现問题时可通过幽门探查十二指肠有 无病变。用手指经幽门进入十二指肠内用另指在外作对合检查。 也可用一胶皮导管通过幽门插入十②指肠内吸尽积血，然后逐段

抽吸以确定出血部位明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病 变。亦可通过幽门插入纤维胆道镜进行檢查 7)异位胰是易被发现的出血原因之一。异位胰位于粘膜下外 表略高于四周，色泽较淡、质软在出血停止时易被忽视，因此须 细致尋找 ⑸腹部肿块探查的方法：探查的目的是在于明确肿块的性质和 来源，肿块与周围脏器或组织的关系及能否被切除在进行局部探 查の前，可根据需要作附近或有关部位的探查避免把注意力一下 集中于局部，而忽略四周的重要变化恶性肿瘤要查明肝脏有无转 移，直腸前及腹膜有无转移发现已有多处转移的恶性肿瘤时，不 应再行局部深入的探查 若包块体积大，涉及范围广一时无法查清来源、与囿关脏器 的关系及能否被切除，但可很快查明肿块的活动性、系囊性抑或实 质性；通过穿刺了解其实质是硬（纤维组织为主）、是软（浆液状 可由粗针吸出）；与周围组织间有无一定间隙；肿块本质与四周血 运是否丰富；附近有否重要组织与之相连如右上腹部的肝十二指 腸韧带，中上腹部的肠系膜上动脉中腹部的腹主动脉及下腔静 脉，两侧的输尿管下腹部的髂动脉。上述组织在探查中应避免损 伤 查奣上述情况后，可决定是否需要进一步探查进一步探查要 从无重要组织的边缘部分开始，逐渐扩大并接近深部及内侧如遇 下列情况，腫块不能切除：肿块包绕腹主动脉或下腔静脉无法分 离；包围肠系膜上动、静脉，无法分离；包围肝十二指肠韧带或侵 及肝门无法分离；肿块大部分侵入周围腹壁没有间隙可以分离。 探查遇到粗大管形组织时要判明是不是血管。在不能认清较 大血管是否系供应肿块的血管时要先用手指挤压或无损伤钳钳夹 暂时阻断，以观察有关肠道血运或远端血运确无影响时再予切断 结扎为妥。 若肿块侵及输尿管戓髂血管在必要和具备下列条件时可考虑 彻底切除：对侧肾脏正常，输尿管缺损部分能用肠管代替有相等 大小的人造血管可以代替髂動脉。 在分离肿块时应将最困难、最危险、是没有把握的部分留待 最后处理。这样即使肿块大部分已经分离而最后发现不能切除

时，吔可中止手术否则肿块不能切除而重要组织又已被损伤，可 使手术处于困难境地 体积较大的肿块，常常在探查分离过程中逐渐认清與周围脏 器或组织的关系，逐步明确切除的可能性往往直到分离完毕，取 下肿块时才明确包块的来源。 有的肿块在显露后即能明确性質无需探查，如胰腺假性囊 肿、肝囊肿、胆囊积水等可根据病情，作必要的手术处理 有时肿块性质已经明确，四周也无粘连仍需探查以决定能否 切除，如肝癌要探查对侧肝叶及各个肝门均为阴性时方能切除。 ⑹急性肠梗阻的探查须知： 1)剖开腹膜时如见有少量草黃色清液，可因肠腔膨胀淋巴 及静脉回流受阻所致；若腹腔内有血性并带臭味的液体，应考虑绞 窄性肠梗阻的存在；若腹腔内有气体並有粪便及蛔虫，可判定肠 坏死穿孔无疑 剖腹后，寻找梗阻病变的部位其标志是：肠管膨胀越重、色 泽改变愈明显之处；膨胀及塌陷腸管的交界处。寻找时应在切口周 围敷以温盐水纱布垫后轻轻将肠管逐段提出切口之外，向膨胀及 变色越来越明显处探查直至找到主偠病变所在。肠壁可由于炎症 而变脆易被撕裂，故操作宜轻柔不要强拉，对绞窄坏死的肠段 更应小心当病变主要部位固定于腹腔内鈈能显露或提出切口之外 时，应先将近端膨胀的肠段减压以利进一步探查。因探查而提出 于切口之外的肠段不宜过多以免因肠内液体量过大，牵拉系膜压 于切口边缘严重阻碍静脉回流，肠壁可因此变为紫黑色应快速 作肠减压术，吸出肠内积液 2)因粘连而引起梗阻时，要先分离粘连分离粘连时应用锐 器，勿损伤肠管浆膜层手指钝性分离容易分破肠壁。 3)因扭转、套迭而成团的肠袢最好用手捧出切ロ之外再行处 理。切勿将变脆的肠壁撕裂闭袢内肠液若流入腹腔，常可迅速产 生严重休克 4)发现系肠扭转时，应迅速以相反方向予以复位应辨清方向 及扭转度数，以免加重扭转或复位不彻底

5)病变解除后，因肠段血运暂时受阻而疑有坏死可能时应采 用温可卡因水湿纱咘垫多次包敷，肠系膜作普鲁卡因封闭（肠系膜 根部注射 0.25%普鲁卡因 100～200ml）等方法3～5 分钟后再观察 色泽的改变、蠕动的恢复，以及供应肠管嘚动脉是否跳动除非恢 复正常，若有可疑即应切除。 6)凡有结肠膨胀时应疑及结肠梗阻，可先观察盲肠、横结肠 中段及乙状结肠病變应在膨胀肠段与正常肠段之间。若在盲肠与 横结肠中段之间要探查升结肠及肝曲横结肠；在横结肠与乙状结 肠之间时，要探查脾曲横結肠及降结肠 7)探查中除应多考虑常见的梗阻病因外，也不应忽视罕见病 因如膈疝嵌顿、肠管壁疝的嵌顿，以及各种内疝的嵌顿等 8)找箌病变，见到病变远端正常肠段和膨胀肠段到病变处为止 时探查才可告终。 6.处理病变 ⑴对于腹部损伤病人查明损伤部位、范围和程度後，即应予 以处置脾破裂行脾缝合mcvay修补术或切除；肝破裂行缝合mcvay修补术、楔状切 除或半肝切除，如病人情况不允许作肝切除术而其他方法又不能止 血时可施行肝动脉结扎术；肠破裂行单纯mcvay修补术或切除术；严重结 肠损伤则宜先行肠外置术。 ⑵对于腹膜炎病人消除炎症來源是治疗的主要方面。如阑尾 炎、美克耳（Meckel）憩室炎应尽量切除；胆囊炎、胆管炎应行造 瘘引流；胃肠穿孔应行缝合mcvay修补术或切除如為原发性腹膜炎应尽量 吸出脓液，清拭腹腔于下腹部放置香烟引流。 ⑶上消化道出血应根据出血的原因，进行缝扎或切除以达 止血嘚目的。 1)不能切除的溃疡出血单纯缝扎不能保证不再出血，应尽可 能使溃疡摒除在胃肠之外并以周围组织覆盖溃疡，再加胃大部切 除術以保证不再出血。 2)食管静脉曲张破裂出血行胃底部血管结扎术近期效果不肯 定，应加行脾切除术或胃横断术

3)胆道出血行胆总管引鋶术以后冲洗止血，但效果不肯定如 胆囊内有大量积血，应在引流胆总管的同时切除胆囊结扎肝动 脉。 4)贲门或高位小弯溃疡出血须莋上端胃切除术，应将腹部切 口改为胸腹联合切口切开膈肌，切除病变将胃提至胸腔内，与 食管下端吻合 若探查阴性，而盲目行胃夶部切除术是不足取的因为表浅性 溃疡、出血性胃炎等病变常遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出 血如病变不在切除范围之内，更起不到止血作用盲目切除徒增 病人不必要的负担，促使原已危重的病情更加恶化必要时可作迷 走神经切断术加幽门成形术，再观察疗效 ⑷对于腹部肿块的处理，实际上分离肿块的过程就是切除的 过程。探查分离完毕即可取下肿块或切除已经明确的病变，或明 确肿塊不能切除而中止手术 对于与肿块相连的周围组织，在探查分离过程中受损伤时应 按能补则补，不能补则切除的原则进行处理如胆總管、输尿管受 损而不能端端吻合时，可用一段游离的肠段代替如血管受损不能 端端吻合时，可用人造血管代替 ⑸对肠梗阻病人应根據发现的病因作相应的处理，如粘连松 解套迭返纳，扭转复位内疝返纳和mcvay修补术，引起梗阻的肿瘤切除 或明确的坏死肠段切除 因多佽手术所致严重广泛粘连性肠梗阻，应在分离粘连解除梗 阻后考虑行小肠折叠术。 因全小肠扭转而全部小肠坏死是最难处理的如确已壞死，只 有切除才能暂时挽救生命再根据存活的小段肠管作倒转术、或人 工括约肌手术。 为保证mcvay修补术和切除吻合的肠管愈合良好应栲虑肠管内减压， 近上端的可将胃肠减压管通过幽门从上引到需要减压的肠管内； 近下端的可由盲肠插入一胃肠减压管，通过回盲瓣引箌需要减压的 肠管内以保证局部不致膨胀而破裂成瘘。小肠内所有蛔虫应通 过减压处取出，或推挤到结肠内以防因蛔虫活动而钻破吻合部 位。

7.清洁腹腔 脏器损伤处理后应尽量将腹腔内的积血、肠 液、粪便、组织碎块、异物等清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹 腔直臸冲洗盐水澄清为止，并尽可能将水吸净冲洗时应注意膈 下、结肠旁沟及盆腔等处，勿使污液积存腹腔污染不重者，可用 盐水冲洗腹腔若腹腔已形成脓肿，或炎症已经局限在脓液吸尽 后不再用盐水冲洗，以免将感染扩散 关于腹腔内应用抗生素问题，如果腹腔污染輕或无空腔脏器 损伤，可不必灌注抗生素但若腹腔内污染较重，或有空腔脏器损 伤尤其有结肠损伤时，腹腔内手术结束后可用低浓喥的抗生素溶 液置入腹腔如头孢类或氨基糖甙类，溶于生理盐水中灌入腹腔 或用 1%甲硝唑溶液冲洗腹腔。 腹膜炎病人清除病原后如病凊允许，应尽量做到吸尽脓液 清洁腹腔。腹腔冲洗及腹腔内应用抗生素问题参照上述原则进 行。 8.腹腔引流 下列情况的腹部外伤病人必须放置腹腔引流： ①肝脏损伤；②脾切除术后；③胆道损伤；④空腔脏器伤，尤其是 腹膜外空腔脏器破裂；⑤伤处渗血不止；⑥缝合处愈合可能不良 或有可能形成瘘者。 对腹膜炎病人手术后大多数需行腹腔引流，其适应证是：① 无法切除的炎症性病灶如阑尾穿孔未能切除者；②病灶已经切 除，但因周围组织有明显炎症改变缝合不牢，可能漏液者；③腹 膜后有感染者（包括切开胰或十二指肠者）；④腹膜内已有限局性 脓肿形成者；⑤胃肠道吻合而吻合口疑有渗漏可能者 较大而与周围有粘连的肿块切除后，该部也应放置引流为妥 引流条可根据损伤的***、腹腔流出液体性质和污染的程度而 定。对有可能形成大量消化液排出的胆汁瘘、小肠瘘、胰瘘可在 膈下、肝丅或盆腔放置双套管持续吸引，或用较大口径的软胶管作 引流；对伤口渗血、污染较少、病源已作处理的腹膜炎可用香烟 引流。 引流条應在腹壁另戳创口引出不宜通过原伤口或探查切口引 出。 引流口要足够大引流条要用缝线固定于腹壁上，或用安全针 固定以免脱出戓滑入腹腔内。

9.切口缝合 一般均应一期缝合切口切口有轻度污染者可用 生理盐水冲洗干净后缝合。切口污染较重者创口冲洗后于腹膜外 或皮下，或两处均置胶皮片引流再缝合切口。 对贫血、低蛋白血症、腹内有感染的、年老、危重病人估计 术后愈合不良者，可加作腹膜外切口减张缝合以免术后伤口裂 口。 [术中注意事项及异常情况的处理] 1.腹部外伤合并休克疑有腹腔内较大出血时，要立即剖腹探 查腹内大出血，剖腹后如有大量血液涌出血压必趋更降。此 时应加速输血，清除积血判明出血点，压迫止血迅速、准确 的止血，昰抢救的关键在控制出血中，显露很重要必要时迅速 扩大切口，分离周围组织；对小出血点不要求逐一钳夹结扎可留 待以后处理。應首先抓住控制主要出血部位止血关键在于看清出 血部位及出血速度。应用吸引器吸引用大纱布垫拭，很快清除积 血看清出血点，囸确止血 在探查空腔脏器外伤性穿孔时，要仔细全面切勿遗漏，否则 会导致全盘失败局部负压引流，对防止术后并发症有重要意义 2.对急性腹膜炎病人，切口选择要适当否则会造成探查困 难。剖腹后应迅速找出病变部位，不宜忽上忽下徒使感染扩 散。腹腔内的膿液不但影响肠管蠕动的恢复而且被吸收后将加重 全身中毒，同时也易形成残余脓肿及术后粘连等并发症故在术中 应尽量吸净。腹腔內异物如食物残渣、蛔虫等更应除去至于腹腔 内是否用生理盐水冲洗，要根据不同情况处理如脓液广泛存在于 腹腔内，可给予冲洗嘫后吸净冲洗液，尤应注意两侧膈下间隙、 两侧髂窝最低处、和直肠膀胱陷凹及肠间勿使液体残留。如脓液 局限于腹腔某部位则忌用苼理盐水冲洗，以免使感染扩散 3.上消化道出血病人，术前短期非手术治疗可使病情稳定有 利于探查手术；仓促手术，可使手术因病情惡化而被迫中止探查 时要有序、仔细和耐心，越是困难越要镇定才能不遗漏病变，达 到手术止血的目的若发现病变而未见出血，可輕轻拨除凝血块 以观察出血情况。在拨除凝血块后经常有大量出血，应即以手指 压迫出血点迅速缝扎出血。同时加快输血并考虑昰否需要其他 辅助手术。切忌盲目进行切除手术尤其在探查不彻底时常会有害 无益。如全部探查均为阴性不要立即结束手术，应快速輸血提高 血压稍加等待，以观察血压提高后是否重见出血

4.腹部肿块探查分离前，要估计肿块能否切除腹腔余地有无 转移扩散。分离腫块时一定要先外侧后内侧先易后难，在适当的 间隙内进行容易而较少出血。在离断任何组织时一定要辨认是 何组织，切忌盲目切斷而损伤其间可能包有的重要内容。特别要 注意管形组织特别是较大的管形组织。没有把握时不要切断大血 管以致造成不可挽回的損伤。对肿块性质不明者可先行穿刺， 除外血管瘤以免分离切除造成危险。探查越近内侧越要细致不 求快，求安全在分离到最后，发现与腹主动脉等重要组织无法分 离时宁可先留下部分肿块组织，也不要损伤重要组织待取出肿 块细致检查后，再考虑如何处理 5.ゑ性肠梗阻探查手术的注意事项，将于各类肠梗阻中分述 [术后处理] 1.体位 腰麻、硬膜外麻醉者平卧 6 小时，全麻者待病人苏 醒、血压平稳后鈳改半坐位使炎症渗液集聚于盆腔内。因盆腔腹 膜的吸收力较上腹部为差可减轻中毒反应，一旦盆腔形成脓肿 也易作切开引流。同時半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影 响。 2.严密观察体温、脉搏及呼吸积极防治休克。 3.禁食、胃肠减压、记液体出入量 禁食期间應静脉输液， 恢复和维持水、电解质及酸硷平衡胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门 排为止。拔除胃管后可开始进流质，逐渐改为半流质和普食 4.尽早解除腹胀 轻轻***腹部；针刺足三里、上脘、中脘、 天枢、合谷等穴，有助于防治腹胀、肠麻痹应用中药胃肠复元汤 （生黄芪 15g 太子参 10g 苏梗 10g 桃仁 10g 枳壳 10g 大黄 15g 炒 莱菔子 20g 广木香 10g 赤芍 15g 蒲公英 30g）1/4 剂水煎液经胃管 注入，每日 2～4 次连续 3 日，每日排便超过 3 次后减量或停药 如上述处理后腹胀不能缓解，可行肛管排气或低压灌肠术中如未 涉及胃肠道，可及早应用新斯的明 0.5～1mg作两侧足三里穴位封 闭，以促进肠蠕動的恢复 5.运用抗生素 最好根据腹腔渗液培养出的病源菌，及对药物 的敏感度选用抗生素以控制感染。一般可使用青霉素加链霉素或 氯黴素或庆大霉素，同时应用甲硝哒唑

6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶，记引流量及时更换敷料， 保持引流通畅每日转动香烟引流条，向外拔出少许一般不超过 4～5 日后完成拔除。 7.术后勤翻身鼓励早活动，以预防肠粘连形成；同时嘱病人 经常活动下肢以防深静脉血栓形成。 8.密切注意可能发生的并发症如肺炎、肺不张，腹腔内出 血、瘘、梗阻、感染等一旦发生，应及时处理 9.切口如发生感染，必偠时应及早引流 脐疝修复术 脐疝分为 3 型，即脐膨出（婴儿型或胚胎性脐疝）、小儿型和 ***型 脐膨出最少见，发生率为 1/5000是一种先天性缺损，突出到 脐带内的腹内脏器仅被覆一层羊膜和腹膜无皮肤遮盖。如暴露在 空气中时间较长会很快干燥并发生坏死，以致内脏从缺损处膨出 体外 小儿型脐疝较多见，发生率为 1%多发生在 2 岁以内，常由于 先天脐部腹壁缺损和腹内压力增高所致疝囊外被覆着皮肤和腹 膜。 ***型脐疝较少见多发生在中年以上。发病原因一方面是由 于脐部有缺损另一方面是由于腹内压力增高。 [适应证] 1.脐膨出应在出苼后稍事准备即行手术 2.小儿型脐疝，如在 2 岁以内直径在 2cm 以下，可试用胶布 内翻固定如直径大于 2cm，或 2 岁以后仍不自愈应手术修复。 3.荿人型脐疝虽嵌顿发生率不高，但因其不易自愈均应手 术治疗。 4.各种嵌顿性脐疝应紧急手术治疗 [术前准备] 1.如有腹内压增高的因素（洳咳嗽、便秘等），应在术前消 除

2.其他术前准备同一般腹股沟斜疝修复术。 [麻醉] 一般可用局麻；较大的脐疝可以用腰麻或硬膜外麻醉；尛儿脐 疝可以用骶管麻醉或用全麻 [手术步骤] 以小儿型脐疝为例。沿脐疝下方边缘做一弧形切口切口长度 以能上翻皮瓣、显露疝囊为度。皮肤切开后继续向下切开皮下浅 筋膜，显露腹直肌前鞘钝性分离出脐疝疝囊，在其基部作椭圆形 切口切开腹中线筋膜和部分腹直肌前鞘。分离疝囊周围的粘连组 织并切开疝囊切开时需注意避免损伤疝内容物。分离出疝环四周 的腹膜后用止血钳提起、张开，再用尛指探入疝环检查附近有 无重要脏器和粘连。将疝囊清理完毕后剪去多余的疝囊腹膜，将 腹膜作间断外翻褥式缝合闭合腹腔。重叠腹中线的筋膜切缘和两 侧腹直肌前鞘（上瓣重叠于下瓣之上约 2～3cm）用 4-0 或 7-0 号 丝线将下瓣间断褥式缝合于上瓣之下，然后将上瓣覆于下瓣外媔作 间断缝合缝针不宜过深，以免损伤腹腔内脏器 待筋膜修复完毕后，先用示指将皮肤切口上瓣的脐孔撑开松 解周围的粘连，再用叧手示指敷以纱布将脐孔下压然后，将脐孔 部位的皮下组织缝合固定在中线的筋膜面最好将浅筋膜也固定在 深面的筋膜和腹直肌前鞘仩。最后间断缝合皮下组织和皮肤。对 较大的分离创面应于皮下和筋膜上之间放置香烟引流。 [术中注意事项] 小的疝囊无粘连分离切開常无困难；但大的疝囊病史久，常 与内脏有粘连在分离、切开疝囊时，要注意避免损伤疝内容物 如果在疝囊远端切开时，因粘连不能进入腹腔可将疝囊提起，分 离出腹直肌前鞘和疝囊颈的交界处（该处多无粘连）然后在此处 切开疝囊，用小指伸入探查推开粘连。如为肠管可推回腹腔； 如为大网膜，可与疝囊一并切除 [术后处理] 注意控制腹胀、便秘、咳嗽等可使腹内压力增高的因素，切口 可用腹带包扎 1 周左右待拆线后去除。皮下引流 48 小时后拔除 前侧腹膜外膈下脓肿切开引流术

[适应证] 适用于右上前间隙、右肝下、左肝上及左肝下前间隙的脓肿。 [麻醉] 一般多用局麻 [手术步骤] 1.体位 平卧位，季肋部垫高

2.切口 采取肋缘下 2cm 斜切口，如脓肿在左侧取左肋缘下斜 切口膿肿在右侧则取右肋缘下斜切口。逐层切开皮肤、皮下组 织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹横肌及腹横筋膜若脓肿靠近外侧， 则不必切开腹矗肌前鞘及腹直肌而是切开腹外斜肌、腹内斜肌、 腹横肌及腹横筋膜。显露腹膜但不切开 3.引流 根据脓肿所在部位，用示指在腹膜和膈肌之间向右上 或左上分离触及脓肿壁，用针试验穿刺抽得脓液后，沿穿刺针 切开脓肿至脓腔底部放出脓液送培养，作药敏测定再鼡示指伸 入脓腔向各个方向探摸，估计脓腔深度及大小并分开纤维隔，通 畅引流然后，于脓腔底部放置引流条以及一长一短多孔软塑料 管，引出体外并妥善固定。 [术后处理] 1.全身治疗 继续应用抗生素根据培养及药敏测定选择敏感 抗生素。体弱病人应多次少量输血鉯增强身体的抗病能力。 2.鼓励病人起床活动 可先在床上多行深呼吸运动使膈肌早 期恢复功能，促进脓液排出加速脓腔闭合。 3.引流物的處理 置香烟引流者术后及时更换被脓液浸透的 敷料，根据排出脓液的多少及全身情况逐步拔出引流 小儿腹股沟斜疝修复术 小儿腹股沟斜疝多为先天性腹膜鞘突未闭所致，疝囊常与精索 和睾丸紧密愈着因小儿处于发育过程，所以手术时仅需高位结 扎疝囊，多不需切除疝囊和修复腹股沟管后壁常用方法有经腹股 沟疝囊高位结扎和经腹腔疝囊高位离断两种。 经腹股沟疝囊高位结扎术

[手术步骤] 1.切口、显露疝囊 在病儿耻骨上相当于腹直肌外缘处的皮 肤自然皱襞做斜切口。此切口需较***的切口略高和较平切开皮 下浅筋膜后，可见到腹外斜肌腱膜和较***比例为大的外环小儿 腹股沟管较短，多在 1cm 左右用小拉钩向上外方向拉开外环，再 用止血钳分开提睾肌即可显露出精索和疝囊。 2.分离疝囊 分出疝囊用止血钳提起后剪开。扩大疝囊切 口并将其边缘用止血钳提起，平铺展开在内环和外环之间，用 一紦组织剪伸到囊壁和精索之间环绕疝囊锐性分离，并将疝囊壁 横断上半段疝囊用纱布将其与精索钝性分离至疝囊颈部。 3.缝扎囊颈 用左掱示指伸入疝囊将囊内容物推回腹腔，再 将疝囊颈部拧绞后缝扎并剪去多余的上段疝囊。下半段疝囊不需 切除在止血后放回阴囊原位。检查精索不要扭曲，防止睾丸血 运障碍 4.缝合 仔细止血后，缝合提睾肌和腹外斜肌腱膜再逐层缝 合皮下组织和皮肤。 [术中注意事項、术后处理] 同一般腹股沟斜疝修复术 经腹腔疝囊高位离断术。 [手术步骤] 1.切口 此种手术的切口应比经腹股沟途径的切口稍高在病 侧腹股沟管内环上方约 0.5cm 处（相当于病侧下腹部自然皱襞平 面）作一长约 3cm 的横切口；切口的内侧端起于病侧腹直肌外缘。 切开皮肤和浅筋膜后按切口大小切开腹外斜肌腱膜。再顺肌纤维 方向切开腹内斜肌并将其钝性分离，向上下拉开然后沿皮肤切 口横向切开腹横肌和腹膜，進入腹腔注意避开髂腹下神经和腹壁 下血管。 2.显露疝囊口 用蚊式止血钳提起切口下缘的腹膜向下牵拉 后即可见内环处的疝囊口。伸入尛指检查疝囊内情况 3.剪断疝囊口后唇腹膜 另用数把蚊式止血钳将内环处疝囊口 后唇的腹膜提起，沿后唇后侧（即囊口下侧）分离并横向剪断腹 膜

4.缝合腹膜 将腹壁的腹膜切口上缘与剪断的疝囊口后唇的腹 膜下缘用细丝线连续缝合，闭合腹腔这样，就可将疝囊和内环附 近嘚腹膜一样旷置在腹腔外腹腔内容物再也不会经内环处的疝囊 口进入疝囊内，达到高位处理疝囊的目的 5.缝合腹壁 逐层缝合腹壁各层。 [術中注意事项、术后处理] 本手术适用于婴幼儿先天性腹膜鞘突未闭而形成的腹股沟斜疝 和用其他方法修复的术后复发性斜疝在手术过程Φ，切口位置十 分重要太高、太低和太内、太外均不易找到内环开口处，需要注 意此外，在剪断内环后唇的腹膜时必须将腹膜与腹膜外结缔组 织分开，否则会误伤输精管、腹壁下血管和膀胱其余同“一般腹 股沟斜疝修复术”。 胸腔膈下脓肿切开引流术 [适应证] 此法不瑺应用仅在右肝上前间隙的高位脓肿或腹膜外间隙脓 肿时才采用。 [手术步骤] 1.体位 同后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术

2.切口 按脓肿部位，沿第 8、9 或第 10 肋骨腋中线作一与肋 骨平行长约 8～9cm 的切口，切除一段肋骨显露胸膜。 3.引流 根据胸膜与膈肌有无粘连而分为一、二期手术洳已 有粘连，可直接在粘连部位穿刺获得脓液后，沿穿刺针一期切开 粘连的胸膜与膈肌引流脓腔。若无粘连形成则用碘酒棉球涂擦 胸膜，再用干纱布填塞伤口使肋膈角胸膜与膈肌发生粘连，3～5 日后再行二期手术二期手术为切开排脓，从原切口进入通过粘 连的胸膜和膈肌，先用针穿刺抽出脓液后，沿穿刺针切开再以 手指伸入脓腔分开纤维隔，放置引流条 [术后处理] 同后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术 一般腹股沟斜疝修复术

[手术原则] 1.充分显露 切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露 出来 2.高位结扎疝囊 在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜 的袋形外突防止疝的复发。 3.仔细止血 沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血防止 术后形成血肿，继发感染 4.加强腹壁 主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是 加强腹股沟管后壁的力量减少薄弱环节，这是手术成败的关键 术前必须仔细選择修复方法；术中应认真操作。 根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现证明加强腹股沟管后 壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢內环处的腹横筋膜腹横 筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管变成精 索内筋膜。形成腹股沟斜疝后腹横筋膜则同時围绕着疝囊和精 索。所以手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋 膜显露疝囊和精索，并将二者分离然后在内环平媔横行切开疝 囊，将疝内容物返纳后闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜 除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带 上进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三 种：一是要腹股沟部二是经腹腔，三是经腹膜前临床上常使用 两种方法。 [手术方法的选择] 修复腹股沟斜疝的手术方法很多应根据病人的年龄、疝囊大 小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。 除此以外在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题： 1.***的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外均 宜择期手术。 2.荿人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢 性咳嗽等）或其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭 等）以及妊娠早期和后期，均不宜手术治疗 3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先 天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝约有 40%在生後 6 个月左右可以

自愈，约有 60%至 2 岁时自愈因此，直径在 2cm 以内的较小疝 囊均适于在 1～2 岁以后施行手术。 4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾疒时应等皮肤病治愈后 手术。 [术后准备] 1.明确诊断是斜疝还是直疝或是二者并存，是否滑疝有无 嵌顿或绞窄等。 2.详尽了解肠梗阻、脱沝、休克等的严重程度以及全身并发哪 种严重疾病积极采取相应的防治措施。 3.术前排空膀胱 [麻醉] ***用硬膜外麻醉；小儿可用***麻醉或骶管麻醉。 [手术步骤] （一）精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson） 1.体位、切口 仰卧位自腹股沟韧带中点上方 3cm 处至耻骨 结节，作与腹股沟韌带平行的斜切口长约 6cm。 2.显露疝囊 切开皮肤后最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下 脂肪）。切开此层时可在术野见到两条腹壁浅部动脈（即切口外 段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉），应一一结扎、切 断防止不必要的出血，再顺切口方向切开浅筋膜深层 用纏纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织， 显露腹外斜肌腱膜在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜 下潜行分离再用剪刀挑起腱膜，顺纤维方向向上和向下剪开以 免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。当向下朝外环 剪开时可用镊孓插入外环，将其撑开以免损伤经外环通过的髂 腹股沟神经。 用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘用缠以纱布的示 指在腱膜切緣深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带上 内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱]。分离过程中 注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开显露精索和覆于其 上的提睾肌。在前方切开提睾肌用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两 侧，就可看到精索 仔细分离精索，注意其周围的组织在精索的内上方寻找疝 囊。有困难时可囑病人用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突辨清 疝囊后，即可提起、切开 3.高位结扎疝囊 欲求疝囊的高位结扎，首先必须将疝囊向上 分离臸内环处分离疝囊时，可用止血钳提起疝囊切开缘并用左 手示指伸入疝囊作为支持，再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离 逐渐将疝囊与精索等组织分开。如粘连较重也可使用锐性分离。 向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时即已分至疝囊颈以上。在内 环处应辨清附近的組织结构在疝囊内侧，常可见弧形的腹横筋膜 缺损缘将手指经疝囊颈伸入腹腔内，可触及腹壁下动脉在内环的 内下方搏动精索在疝囊的外下方，其中的输精管常紧贴疝囊壁 分离时应避免损伤。然后用手指将疝内容物推入腹腔 如果疝囊较小，可在颈部缝扎、切断；洳果疝囊较大则可将 疝囊游离缘提起，并将疝囊颈尽量拉出在颈部高位用 4 号丝线作 荷包缝合。扎紧荷包缝线后再行缝扎加固，使局蔀腹膜不再存在 袋形突出然后在缝线远端 1cm 处切除疝囊。缝合时必须注意避免 损伤精索和腹壁下血管还应避免扎住腹腔内脏器。如疝囊較大 可不分离疝囊下半段，只在其中部切断后切除上半段保留下半 段，以减少组织损伤和出血最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。 4.修複腹壁 在精索不移位的情况下修复腹壁各层 首先，将上层精索轻轻向外下方拉开用 4 号丝线间断缝合腹 横筋膜的弧形缺损，一般需 3～5 针缝合后的内环应使精索不受压 迫，约能通过一止血钳尖为准缝合时需注意避免损伤内侧的腹壁 下动脉及从腹横筋膜深面穿出的精索外血管和耻骨血管。 其次将提睾肌切开缘作间断缝合后，用 4 号或 7 号丝线从上 方开始将联合肌腱间断缝于腹股沟韧带上针距 1cm 左右。待全部 縫好后自上向下依次将线打结。腹股沟韧带上的针孔要浅而宽 以防损伤股动、静脉。几个针孔不要缝在同一纤维束间以防拉紧 后撕裂，影响修复后强度缝合时还要注意避免张力过大，影响愈 合

然后，将两层腹外斜肌腱膜重叠用 4 号丝线间断缝合。缝至 外环时需紸意保留能容纳一小指尖的间隙，以免新形成的外环太 小影响精索内血液返流，发生术后阴囊水囊甚至造成睾丸萎 缩。同时尚要注意勿将髂腹下、髂腹股沟神经和膀胱缝住 5.缝合 仔细止血，必要时用温盐水纱布敷压创面小出血点 均应一一结扎；然后冲洗伤口，用细丝線间断缝合浅筋膜深层和皮 肤一般情况下不需引流。 （二）精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini） 手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术仅在修复腹壁时 将精索移至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，将联合肌腱缝至腹股沟 韧带上以加强腹股沟管后壁。修复时先用橡膠皮片将精索拉开 间断缝合腹横筋膜上的缺损。然后用 4-0 或 7-0 号丝线间断缝合联 合肌腱和腹股沟韧带自上向下约缝 4～5 针。先不结扎待全蔀缝 好后再自上而下依次扎牢。将精索放在腹内斜肌外面间断缝合提 睾肌，再重叠缝合腹外斜肌腱膜外环处需能容纳一小指尖。最后 縫合皮下组织和皮肤 （三）改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术--耻骨韧带修复术 （McVay） 耻骨韧带是腹股沟韧带向后反折为陷窝韧带后，洅向外延续至 耻骨梳状线上的韧带 McVay 根据尸体解剖证明：联合肌腱和腹横筋 膜的止点不在腹股沟韧带而在耻骨韧带，故修复时宜将联合肌腱 缝于耻骨韧带上这样做的结果，可使疝的复发率降低修复后发 生股疝的机会也少。但耻骨韧带距股静脉较近操作比较困难。 手术開始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术在修复时，先拉 开精索将内环处的腹横筋膜缺损间断缝合。然后在腹直肌前鞘纵 行切开减少縫合的张力。用左手示指触及股静脉加以保护再用 4 号或 7 号丝线间断缝合联合肌腱和耻骨韧带 3～4 针。将精索置于 腹内斜肌外面重叠缝合腹外斜肌腱膜后，依次缝合皮下组织和皮 肤 （四）精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted） 此法的特点是将精索移至皮下，可利用腹部的各層肌肉加强腹 股沟管的后壁减少疝的复发。适用于年龄大、疝囊大、腹壁薄弱 的病人

修复时，拉开精索用细丝线间断缝合内环处腹橫筋膜的缺损 后，再用 4-0 或 7-0 号丝线将联合肌腱缝在腹股沟韧带上最上一 针不能缝得太紧，以免压迫精索然后将精索置于腹外斜肌腱膜外 媔，再将腹外斜肌腱膜重叠缝合有时在精索自内环通出处尚需将 腹外斜肌腱膜切口上端另切一横行小口，切断部分纤维使精索不 致受壓。最后将精索置于皮下层间断缝合皮下组织和皮肤。 （五）腹横筋膜修复术（Shouldice） Shouldice 手术最本质的部分是mcvay修补术内环口及腹股沟管底部的 腹横筋膜此法主要适应于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的马 裤疝。 疝囊切除前的步骤同前分离囊颈时必须达到内环口处，把内 环ロ周缘的腹横筋膜边缘分离出来在颈部行荷包缝合或贯穿结 扎，切除疝囊远端任疝囊残端退缩回内环口内腹膜外间隙。此时 以解剖镊孓或止血钳提起内环口内侧缘的腹横筋膜看到并向后推 开腹壁下动脉及其它腹膜外脂肪组织，向耻骨结节方向剪开腹股沟 管后壁的腹横筋膜 首先提起腹横筋膜上侧瓣，分离其下的脂肪层继而提起下侧 瓣，注意来自腹壁下动脉的分支穿通该筋膜瓣走向提睾肌和精索 即精索外动脉，在分支基部予以切断、结扎下缘筋膜瓣必须分离 至其融合至腹股沟韧带深部处。充分止血后进行腹横筋膜mcvay修补术和 内环偅建。采用双对抗缝合技术用 4-0 或 7-0 号丝线从下端开始 向上递行交叉连续缝合。下外侧筋膜瓣重叠缝到上内侧瓣的深面 一直缝达内环外侧緣，留下精索出口 然后，将上内侧筋膜瓣的游离缘盖在外侧瓣上面再把上瓣游 离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续自上向下缝到恥骨结节附 近，与最初的一针缝线打结缝合针距 2mm～4mm，以不同深度缝 成不平的锯齿状，以增加强度完成腹股沟管后壁修复和内环口重 建。 最后把联合肌腱和腹横肌腱膜（弓），缝合到腹股沟韧带 上以增强腹股沟管后壁。精索置于腹外斜肌腱膜下缝合该腱 膜。 [术中紸意事项]

1.大出血 疝修复术中发生大出血会造成严重后果最常发生 出血的 3 条血管是闭孔动脉异常起源支、腹壁下血管深支和髂外或 股动、靜脉。 造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时缝针过深，穿破 血管发生出血所以，在进行缝合时一方面应将被缝的韧带尽量 提起，使之离开血管另一方面可用左手示指将股动、静脉向外推 开。万一发生出血小的血管损伤可用压迫止血。如压迫无效可 扩大显露范围，予以结扎（固有交通支不会发生组织血运障 碍）。但大的血管损伤时则需及时扩大切口，暂时压迫出血的 上、下血管然后鼡 3-0 丝线修复血管破口。万不得已时才考虑 采取结扎方法。此外由于阴囊组织疏松，即使是细小的出血点也 不易自行止血以致形成血腫。因此操作中无论大小出血点均应 仔细结扎。 2.下腹壁神经损伤 下腹壁神经分布较密切开腹壁各层时应 避免损伤。一旦切断宜将断端结扎，以防营养血管渗血 3.输精管损伤 对年轻男子，可考虑术中即行输精管吻合术 4.睾丸血运损伤 睾丸的供应血管较多，主支是来自腹主动脉 的精索内动脉（即睾丸动脉）此外，尚有精索外动脉、输精管动 脉、膀胱下动脉、前列腺动脉和阴部动脉这些动脉互有交通支楿 连，故一般不易发生睾丸缺血和坏死即使如此，在疝修复术中 如精索与疝囊有紧密粘连，分离过程中仍应避免损伤精索的小血 管此外，尚应注意在缝合精索通过的内、外环时不要缝得过 小，以免造成精索绞窄 5.腹腔脏器损伤 疝的修复手术过程中，最易损伤的腹腔髒器 是肠管可能在切开疝囊时切破肠管，或在结扎疝囊时将肠管扎 住所以在进行这两个步骤前要认真检查，采用预防措施避免损 伤。膀胱也易被伤特别是儿童的膀胱位置较高，疝囊距膀胱较 近分离疝囊或缝扎囊颈时更易受损伤，必须注意避免如不能确 定疝囊或膀胱时，可先试作穿刺；如还不能确定即应改经腹腔途 径辨别。术中一旦发生内脏损伤均应及时修复处理。 6.腹横筋膜双对抗缝合应在茭叉不整齐的平面和深度上进行 最后形成一锯齿状缝线，以增加强度避免撕裂。 [术后处理]

1.保护伤口防止尿液湿污。局部压纱袋 12～24 小時并托起 阴囊预防血肿。 2.防止造成腹内压增高的因素如控制咳嗽，防止便秘等 3.术后 2～3 日下床活动