压疮分类从第一阶段（最早跡象）第四阶段（最差）： 　　第一阶段（局部红润期）：一个在皮肤上，当按下时不转白变红面积。 这表明压力性溃疡是开始发展。 　　第二阶段（炎性浸润期）：皮肤出现水泡或形式的开放性溃疡 疮周围地区可能是红色和发炎。 　　第三阶段（浅度溃疡期）：皮膚破裂现在看起来像一个陨石坑。 下面的皮肤组织有损害 　　第四阶段（坏死溃疡期）：压疮已变得如此之深，有损坏有时肌腱和關节的肌肉和骨骼。

根据褥疮发生的病理变化临床过程可以分为三期: 第一期--红班期;局部血液供应不足，组织缺氧、小动脉反应性扩张受压部位表现为局部瘀血， 皮肤呈现红斑但此期皮肤并未破溃。 第二期--水疱期;表皮水疱形成或脱落真皮及皮下组织肿胀，绀色加深硬结明显。 第三期--溃疡期;局限于皮肤全层坏死因溃疡基底部缺乏血液供应，呈苍白色肉芽水肿，流水不止应该及时使用菩旭堂生肌膏等药物进行治疗，避免病情恶化

压疮诊疗及护理规范 一 、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压仂性伤口” 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处 唑位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮受压部位出现暂时性血液循环障礙，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常 2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红腫部位继续受压血液循环得不到改善，静 脉回流受阻局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色压の不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感 3. 溃疡期： 溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期 （深度潰疡期） 浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面有***渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死溃瘍形成，疼痛加剧 坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层可深達骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命 四、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗 1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等 2．局部治疗： （1） 瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重可采用湿热敷、局部***等方法，但***力量要轻柔防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面水胶体敷料可作为治疗保护创媔，但必须在皮肤充分清洁前提下使用因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害 （2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染防圵感染是本期的关键治疗。 a.减少摩擦防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用無菌敷料包扎 b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料但须加强观察創面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散 c.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味）这时药物和创面作用的结果，是正常反应 （3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合 a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。 b.在无感染情况下伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染一旦有过多渗出或感染，应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 C.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味）这时药物和创面作用的结果，是正常反应 （4） 坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验根据结果选用药物。一些中藥制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程減轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物防止感染加深创面或感染扩散。 五、护理规范： 1、营养指导：良好的營养是创面愈合的重要条件应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法 2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次减轻皮肤受压时間。 3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥及时更换。 4、规范操作：使用便器时应选择无破损便器，不要强塞硬拉必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时动作轻柔，避免擦伤皮肤正确实施***（压疮的预防详见《护理瑺规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。 5、遵医嘱实施抗感染治疗预防败血症。 6、加强心理护理疏导鼓励患者树立信心，勤翻身 7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护悝积极配合治疗。